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人民医院医疗质量持续改进记录单年度：20xx年度科室：医务科编号：YWK-62-2(2)1.监测目标2.预期目标建立并执行医疗技术管理制度完善各专业手术分类目录，更新各级手术医师分级管理档案监测结果：各专业手术分类不明确，需更新各级手术医师分级管理档案问题叙述：1.2009年医务科建立《各级医师手术范围及名单》，10年需更新，以适应临床需要。2.有许多外科医师反映，手术分类版本过老、不明确，不能很好与《手术分级管理制度》相配套，医务科、质管科在多次检查中发现该问题。计划（）3.监测结果问题叙述Plan4.原因分析5.整改计划1.2009年12月印发《手术分级管理制度》时未予更新、规范各专业手术分类，对分类不够重视。2.各手术科室对手术分级管理不够重视，对存在问题有向职能部门反应，但不强烈。1.制定《各专业手术分类》目录20xx版2.组织学习《平阳县人民医院手术分级管理制度》3.以年为单位，更新《各级医师手术范围及名单》，完善手术医师分级管理档案负责人：曾云革制定日期：20xx年5月完成日期：20xx年11月实施1.参照兄弟医院《各专业手术分类目录》并征求各外科主任意见，制定平阳县人民医院《各专业手术分类》目录20xx版（见相关资料），并下发执行。2.医务科、质管科在20xx年5月13日下午3时在七楼多功能厅组织外科、骨科、妇产科、脑外科、泌尿科等手术科室医师学习《手术分级管理制度》及《各专业手术分级目录》〈见会议记录〉3.印发《各级医师手术范围及名单》，要求各科申报手术权限，并予以审核，各科备案，手术室备案1.医务科、质管科定期、不定期对各手术科室执行《手术分级管理制度》进行检查，并要求手术室对手术审批进行监管，发现《手术分级管理制度》总体执行良好，出现少数几次越权申报手术案例。2.20xx年10月，市医疗质量万里行检查组检查手术审批、分级管理工作时肯定我院这项工作，也指出《手术分级管理制度》与《各专业手术分类目录》的不合理处1.对检查发现的少数越权申报手术案例，经手术室、质管科、医务科监管、退回申报单等多种干预措施后，基本杜绝2.对检查组指出的不和理处，医务科将进入下一轮PDCA予以完善(Do)检查(Check)(Action)处理平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单年度：20xx-2011年科室：医务科编号：YWK-62-2(3)1.监测目标2.预期目标建立并执行医疗技术管理制度完善《手术分级管理制度》及《手术分类目录》、完善手术医师分级管理档案监测结果：经上一轮PDCA发现《手术分级管理制度》及配套文件的不合理处。问题叙述：1.制度仅规范手术，未规范高风险有创操作。2.手术医师分级，虽有提到高年资医师〈取得现有职称三年以上〉，但未在制度与手术权限档案中具体体现。3.手术审批权限与程序未在制度中体现，《围手术期管理办法》提到但不具体4.《各专业手术分类目录》用甲、乙、丙、丁分类，未按卫生部标准一、二、三、四类手术分类1.对制度的制定已有新的要求，09年制定的《手术分级管理制度》已落后。2.各专业手术分类目录版本过旧，需更改1.参照新的标准，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》2.根据新的制度要求，完善手术医师分级管理档案与各专业手术分类目录3.组织各科学习并执行新的制度及配套措施计划（）3.监测结果问题叙述Plan4.原因分析5.整改计划负责人：曾云革制定日期：20xx年12月完成日期：2011年03月实施1.根据新的标准，参照市二医、丽水中心医院相关制度，结合我院实际制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。2.制度《各级医师手术权限及名单》与《手术医师的手术能力考核表》，体现高年资，并有科主任能力评估意见及医务科审核意见，要求各手术科室更新上报、审核、并予各科、手术室、医务科备案3.根据卫生部要求，制定《各专业手术分类目录》2011版4.下发相关资料，由各科主任组织各科学习并执行1.新的制度下发学习、规范与考核手术权限时，多个手术科室主任对工作予以好评及肯定。2.多次检查及多个科主任及手术医师反馈，对《各专业手术分类目录》的可操作性予以肯定。3.外一科王敬学主任反馈，电子病历送达手术利用网络，上级医师利用简便方法，把密码直接给下级医师应用，审批要求，使审批制度执行不规范。1.针对王敬学主任反馈事实，医务科、质管科经彻底调查，与个别医师谈话，要求改正并修改密码，基本杜绝此类事件发生。2.进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入医院《规章制度集-医疗分册》P72，作为核心制度之一。3.经两轮PDCA改进，要求分级管理工作已有序开展，目前无需下一轮PDCA。(Do)检查(Check)处理(Action)
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天煞孤星831
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