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1复旦大学上海医学院妇产科学系教案教研室妇产科学姓名职称副主任医师授课题目正常分娩节次2授课对象复旦大学上海医学院七年制临床医学专业授课日期一．教学目的1通过课堂教学和临床示教使学生能够掌握枕先露分娩机转，熟悉临产的诊断，正常分娩的过程及正确处理方法，了解引起难产的可能环节。2深刻理解产力，产道，胎儿三者相互协调对正常分娩的重要性二．教学要求1.掌握决定分娩的三大因素2.掌握枕先露的分娩机转3.掌握分娩的临床经过及处理4.熟悉分娩的先兆征象，临产的诊断及产程的分期5.了解三个产程的临床经过及处理三．教学方案（一）讲课提纲及时间分配概述介绍分娩，早产，足月产，过期产等概念（5min）第一节分娩动因一般介绍有关分娩动因的四个学说（宫颈成熟及子宫下段形成学说，内分泌控制学说，机械性学说，神经介质学说），应强调综合因素的作用，以及胎儿成熟的重要性（5min）第二节决定分娩的因素（10min）1产力子宫收缩力腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力2产道骨产道软产道3胎儿胎儿大小胎位胎儿畸形4精神心理因素第三节枕先露的分娩机制（以枕左前位为例）（15min）1衔接（engagement）2下降（descent）3俯屈（flexion）4内旋转（internalrotation）5仰伸（extention）6复位及外旋转（restitutionandexternalrotation）7胎儿娩出第四节先兆临产及临产的诊断（10min）1先兆临产假临产（falselabor）胎儿下降感（lightening）见红（show）2临产的诊断2第五节正常产程和分娩处理（25min）1总产程及产程分期第一产程第二产程第三产程2第一产程的临床经过及处理潜伏期潜伏期延长活跃期活跃期延长3第二产程的临床经过及处理第二产程延长4第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象（二）重点和难点重点决定分娩的三因素，枕先露的分娩机转，临产先兆的识别，临产的诊断以及产程的分期难点分娩过程中胎儿，产道及产力三者的协调关系对保证顺产的重要性（三）中文和英文关键词分娩（delivery）临产（inlabor）先兆临产（threatenedlabor）产程（stageoflabor）分娩机转（mechanismoflabor）（四）教具（图、表、模型、幻灯、薄膜、录像及CAI等）1胎儿分娩模型2骨盆模型3胎儿模型4正常分娩录象（示教使用）（五）复习与思考题1试述枕先露的分娩机制2胎盘剥离征象有哪些？3子宫收缩力有哪些特点？4先兆临产有哪些表现？如何与假临产鉴别？5临产的诊断标准（六）对示教的要求1产房观察顺产过程，强调精神心理因素的重要性2配合正常分娩录象进行讲解3解答或阐述分娩动因的相关学说4解答各产程临床经过和处理的相关问题3正常分娩一、几个概念（10分钟）1、先兆临产（threatenedlabor）亦称：分娩先兆(presymptomoflabor)分娩开始之前，往往会出现一些预示孕妇即将临产的症状。2、假临产（falselabor）：持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常于夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，子宫颈管长度不短缩及子宫颈口扩张不明显，给予镇静剂可以抑制这种“假临产”。3、孕腹轻松感（lightening）：妊娠晚期，先露下降或入盆后，初孕妇会产生一种上腹部舒适、进食量增加、呼吸较轻快之感；主要是由于宫底下降的缘故，也称：胎儿下降感。4、见红：临产开始前24∽48小时，子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液与宫颈管内的粘液栓一同排出阴道，称为：见红（Show）。是分娩即将开始的一个比较可靠征象。若阴道出血量较多，超过月经量，不应认为是分娩先兆，应想到妊娠晚期病理性出血，如：前置胎盘等。5、临产：规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒以上，间隔5∽6分钟（或10分钟内有2∽3次宫缩），同时伴有进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和胎先露部下降。子宫收缩不明显但宫口开大2厘米以上者，也可诊断为：临产(Parturiency)。6、分娩：孕周满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至全部排出的过程，称为：分娩(Delivery)。7、足月产：孕周满37周至不满42周之间的分娩，称为：足月产(PartusMaturus)。8、早产：孕周满28周至不满37足周间分娩者，称为：早产(ImmatureLabor)。9、过期产：孕周满42周及其后分娩者，称为：过期产(Post-termBirth)。二、枕先露的分娩机转（模型）（35分钟）【分娩机转】指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上，枕先露占95∽98%。（幻灯1）【衔接】胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为：衔接（Engagement）。以枕额径衔接骨盆入口右斜径，胎头枕骨在骨盆左前方。（挂图1）*经产妇多在临产后胎头衔接；部分初产妇可在预产期前1∽2周内胎头衔接；若初产妇临产后胎头仍未衔接，应警惕头盆不称的可能。【下降】胎头沿骨盆轴前进的动作，称为：下降（Descent）。促使胎头下降的原因：1、宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；2、宫缩时子宫底直接压迫胎臀；3、腹肌收缩；4、胎体伸直、伸长。（幻灯2、3）（挂图2）*临床上，观察胎头下降的程度，可以判断产程进展情况；骨盆底的阻力可以引起胎头下降过程中发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。【俯屈】胎头进一步下降至骨盆底（即骨盆轴弯曲处），为适应产道最小径线，以利于进一步下降，变衔接时的枕额径（11.3cm）为枕下前囟径（9.5cm），这一过程称为：俯屈（Flexion）。（幻灯4）【内旋转】为适应中骨盆平面及出口平面前后径大于横径的特点，胎头下降至中骨盆后沿骨盆纵轴而旋转，此过程持续至第一产程末，向前旋转约45°，小囟门转至耻骨弓下4方，使胎头矢状缝与中骨盆及骨盆出口平面前后径相一致，这一过程称为：内旋转（InternalRotation）。（幻灯5）【仰伸】子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力继续迫使胎头下降，骨盆底肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者的共同作用力（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下、向前的方向转向上，胎头枕骨下部到达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸（Extension），胎头顶、额、鼻、口部等相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。（幻灯6）【复位及外旋转】胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常位置关系，胎头枕部会向左（外）转动45°，称为：复位（Restitution）。胎肩在骨产道的旋转和下降过程与胎头相似，因此，进入中骨盆时胎肩径也将转成前后方向，而胎头娩出复位后使得胎头、肩相对位置恢复正常。其中胎头向外（左）旋转的过程称为：外旋转（ExternalRotation）。事实上，复位与外旋转是从不同角度描述的同一概念。（幻灯7）【胎儿娩出】胎儿前、后肩及胎体、下肢娩出后便完成了整个胎儿娩出过程。（幻灯8）*分娩机转各动作是连续进行的。下降动作始终贯穿整个分娩过程之中。三、产程分期（5分钟）从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出，简称：总产程。临床上分三个产程。第一产程（宫颈扩张期）：从临产至子宫颈口开全。初产妇约需11∽12小时；经产妇约需6∽8小时。第二产程（胎儿娩出期）：子宫颈口开全至胎儿娩出。初产妇约需1∽2小时。经产妇数分钟即可，也有长达1小时者。第三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出至胎盘娩出。约需5∽15分钟，不超过30分钟。四、第一产程的经过及处理（25分钟）（一）临床表现1、规律宫缩宫缩强度进行性增强，宫缩持续时间逐渐延长（30秒→50∽60秒），宫缩间隔逐渐缩短（5∽6分钟→2∽3分钟）。宫缩近开全时，宫缩间隔仅1分钟或稍长，持续时间可长达1分钟以上。2、宫颈扩张通过肛门或阴道检查完成。子宫颈管逐渐展平，子宫颈口逐渐扩张。宫口开全（10cm）时，子宫颈口边缘消失。3、胎头下降程度是判断胎儿能否经阴道分娩的重要观察项目。4、破膜前羊水（胎儿先露部前方的羊水）约100ml；形成的前羊水囊称为：胎胞。胎胞内压力大时可达5.3∽8.0kPa（40∽60mmHg）。胎膜破裂羊水流出称为：破膜。多发生在子宫颈口近开全时。（二）产程进展及处理1、子宫收缩有简易法（用手触摸）及胎儿监护仪描记两种方法。2、胎心潜伏期每1∽2小时听一次胎心，每次1分钟；活跃期每30分钟听一次胎心。必要时可以使用胎心监护仪描记，更准确。同时可以及时发现胎儿宫内缺氧（胎儿窘迫），便于及时处理。3、宫颈扩张及胎头下降描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。【潜伏期】指临产至宫颈扩张3cm。平均2∽3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为：潜伏期延长。【活跃期】是指宫颈口开大3cm至宫口开全。约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称为：活跃期延长。5活跃期分三个阶段加速阶段（AccelerationPhase）：是指宫颈口扩张3cm∽4cm，约需1.5∽2小时。最大倾斜阶段（PhaseofMaximumSlope）：是指宫颈口扩张4cm∽9cm的阶段，约需2小时。减缓阶段（DecelerationPhase）：是指宫颈口扩张9cm∽10cm，约需30分钟。胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明。活跃期时胎头下降约每小时0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。4、破膜多在第一产程末胎膜自然破裂，羊水流出。应立即听胎心，观察羊水性状、颜色、流出量，记录破膜时间。若头先露，羊水黄绿，混有胎粪，应立即进行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。破膜超过12小时，尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。5、胎儿头皮血检查第一产程胎儿头皮血pH值应为7.25∽7.35，7.20∽7.24为轻度酸中毒，小于7.20为明显酸中毒。6、血压第一产程期间，宫缩时血压常升高0.65∽1.3kPa（5∽10mmHg），间歇期恢复原状。7、饮食少食、多餐，高热量、易消化，足够水分。8、适当活动和休息9、排尿、排便初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠。作用：清除粪便、刺激宫缩，加速产程进展。禁忌症：胎膜早破、阴道流血、先露未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩者；患严重心脏病者也不宜灌肠。10、肛门检查初产妇隔2∽4小时一次。内容包括：尾骨活动度、坐骨棘是否突出、先露部高低、宫颈口开大情况及厚薄、胎胞情况、产瘤及胎头囟门情况。需要排除臀位及脐带先露及脐带脱垂。11、阴道检查肛门检查先露部不明确；宫颈扩张及胎头下降不明；疑有脐带先露或轻度头盆不称；经试产6∽8小时产程进展缓慢者通过阴道检查可以帮助决定分娩方式。12、其它备皮、外阴冲洗、初产妇或有难产史的经产妇应重新进行骨盆测量；有妊娠合并症者进行相应治疗。五、第二产程的临床经过及处理（5分钟）（一）临床表现1、子宫收缩继续增强，间歇1∽2分钟，持续1分钟以上。出现排便感，开始屏气。胎头拨露：宫缩时胎头露出阴道口，并逐渐增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口时，宫缩间歇期胎头不会再回缩，称之。其后，胎头娩出，胎头复位，外旋转，前肩后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。（二）观察产程进展及处理1、严密监测胎心5∽10分钟听一次，必要时行胎心监护；若胎心有变化，应立即处理，尽快结束分娩。2、指导孕妇屏气3、接产准备及接产六、第三产程的临床经过及处理（5分钟）（一）临床表现6宫底下降，胎盘剥离。征象：1、子宫体变硬呈球型；2、阴道口外露的脐带自行延长；3、阴道少量出血；4、压迫宫底脐带及胎盘排出。（二）处理（5分钟）1、新生儿处理（1）呼吸道处理（2）脐带处理（3）Apgar评分体征应得分数0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射口唇青紫、全身苍白少于100次浅慢且不规则四肢稍屈有些动作躯干红、四肢紫100次及以上佳四肢活动咳嗽、恶心全身红润2、协
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