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甘肃省妇幼保健院甘肃省妇幼保健院产前筛查及产前诊断甘肃省妇幼保健院甘肃省产前诊断中心孙庆梅甘肃省妇幼保健院前言-出生缺陷是指婴儿出生时就存在的机体结构和功能的异常,是由遗传因素和环境因素使胚胎发育过程发生紊乱而出现的先天畸形甘肃省妇幼保健院据估计,我国主要出生缺陷经济负担为:神经管畸形:2亿唐氏综合症:20亿先天性心脏病:130亿甘肃省妇幼保健院出生缺陷的预防措施措施类别效果一级预防预防发生,降低出生缺陷率二级预防避免出生,降低部分出生缺陷三级预防避免致残,减少疾病负担甘肃省妇幼保健院•卫生干预和卫生政策的优先重点正在从预防急性传染性疾患向慢性疾病和伤残控制转变•在围产医学领域,出生缺陷和遗传性疾病正在成为社会关注的重大卫生问题•出生缺陷干预是一个系统工程,需要全社会的参与甘肃省妇幼保健院产前筛查、产前诊断-产科医师的职责预防出生缺陷的需要挑战与机遇风险与效益甘肃省妇幼保健院产前筛查通过经济,简便和无创伤的的检测方法,从孕妇人群中发现怀某些先天缺陷儿的高风险者,从而采取更进一步措施-----产前诊断,以求最大限度减少异常胎儿的出生甘肃省妇幼保健院产前筛查目的•发现可能怀有先天异常儿的高危孕妇进行产前诊断•使受累胎儿在产前或产后得到最佳处理•通过早期评估胎儿的健康情况,帮助孕妇面对高危胎儿的现实甘肃省妇幼保健院筛查指征•危害严重•发病率较高,人群分布明确•筛查阳性有进一步明确诊断方法•筛查方法较简易•筛查费用明显低于治疗费用甘肃省妇幼保健院临床有效的筛查方案•母亲年龄,病史及生育史.家族史筛查•超声筛查•血清生化指标筛查•妊娠期感染筛查•遗传病筛查甘肃省妇幼保健院◆是神经管闭合异常造成的无脑儿,脊柱裂总称,发生率为2----6‰◆胎儿大多不能成活◆与孕妇叶酸,B族维生素缺乏有关◆亚甲基因氢叶酸还原酶基因突变导致酶活性降低有关开放性神经管缺损筛查甘肃省妇幼保健院南北方神经管缺陷发生率(1/万)19.95.805101520北方南方甘肃省妇幼保健院AFP与NTD筛查•1972年,Brock首次报道羊水中aFP水平升高与开放性神经管畸形有关•1973年发现NTD母血清aFP升高产前筛查成为可能,这是首次针对出生缺陷进行产前母血清生化指标的筛查甘肃省妇幼保健院•aFP是一种糖蛋白,妊娠早期由卵黄囊合成,之后由消化道和肝脏合成。•经胎儿尿和羊水代谢•其功能不详•孕13周前在胎儿血清及羊水中稳定升高,其后迅速下降。•通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。妊12周后母体血清aFP稳步增高AFP与NTD筛查甘肃省妇幼保健院AFP与NTD筛查•母血清AFP在妊娠16周时达25ng/ml,此后以每周增加15%的速度至妊娠30周;•黑人母血清AFP较白人和亚洲人高近10%;•体重轻者AFP偏高,肥胖者AFP偏低。甘肃省妇幼保健院AFP与NTD筛查•通常把AFP实际测定值标化,以MOM表示,•MOM指实测值与同一孕周妇女平均数之比,并以倍数表示。•以2.0MOM为切割值,91%ONTD被检出,7.2%假阳性.甘肃省妇幼保健院AFP与NTD筛查AFP增高原因•低估胎龄•多胎妊娠•死胎,腹裂,先天性肾病,泌尿道梗阻,消化道闭锁或梗阻,畸胎瘤,洋膜带综合征等•孕妇某些肿瘤甘肃省妇幼保健院AFP增高处理•细致的B超检查•重复血清检查•羊水AFP检查•确定NTD病历,提供遗传咨询甘肃省妇幼保健院唐氏综合征•唐氏综合征(Down’sSyndrome,DS)又名21三体综合征或先天愚型,是人类足月新生儿最常见的染色体疾病,发病率约为1/750•第一个被确诊的染色体病甘肃省妇幼保健院甘肃省妇幼保健院•DS风险有年龄特殊相关性•35岁1/100035岁1/249•40岁1/10045岁1/25正常胎儿和染色体异常胎儿的母体血清aFP水平有很大的重叠甘肃省妇幼保健院唐氏综合征•以母亲年龄作为唯一的指标是远远不够的。•美国380万孕妇统计资料显示35岁以上孕妇的DS患儿只占31%•国家出生缺陷监测中心2003统计资料显示85%的DS发生于35岁以下人群甘肃省妇幼保健院唐氏综合征•1984年Merkatz等首次报道怀有染色体异常特别是DS胎儿的孕妇的血清aFP水平偏低。•1987年,发现怀有DS胎儿的母血中人绒毛膜促性腺激素(HCG)的水平是正常孕妇的2倍;非结合雌三醇(uE3)的水平比正常低25%;•aFP、HCG和uE3三项指标联合起来称为三联筛查。对15-22周的孕妇进行筛查,检出率为60%,假阳性率5%甘肃省妇幼保健院唐氏综合征•1990年,B超成为筛查DS的新方法,用“颈后半透明带厚度(Nuchaltranslucency,NT)”筛查10-11周的孕妇•1991年PAPP-A(妊娠相关血浆蛋白A)与DS有关•1994,将HCG分为a-HCG和ß-HCG分别进行检测•1996年,抑制素A成为第四种血清检测指标甘肃省妇幼保健院妊中期筛查方案•对象:年龄35岁所有孕妇•时间:孕15-20+6周甘肃省妇幼保健院筛查数据分析•以母血清AFP,f-ß-HCG,uE3的MOM值,结合年龄体重计算风险率•DOWNS时检测数值出现两高一低,AFP↓UE3↑HCG↑•18---一三体时出现三低多数实验室以1╱270做为CUTOFF甘肃省妇幼保健院母血清筛查应考虑的问题:•孕龄:母血清AFP,E3随与孕龄增加而增加,而HCG随孕龄增加而降低.•孕妇体重:随体重增加,母血清AFP,E3,HCG下降;•糖尿病者,母血清AFP平均低20%,•吸烟者HCG低20%~30%甘肃省妇幼保健院DOWNS筛查高风险结果的处理•B超检查(以双顶径为标准)•重新估算风险率•胎儿染色体核型分析•确诊为DOWNS或其他染色体异常者,提供遗传咨询甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsACOG)对DS的筛查方法作如下推荐:•1.应向35岁以下,据月经推算妊娠15-18周的孕妇提供母血清筛查以评估DS风险•2.在知情同意的基础上筛查应是自愿的。应有多种可供选择的筛查方案并与病人讨论预期的检出率甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•比筛查更重要的是让病人了解检测的性质和目的、预测价值以及与诊断性检查相比所具有的局限性。•3.不特别推荐某一筛查方案,但是,每个实验室应能够确定其使用的方案或检测方法DS儿的检出率与已发表的预测值有可比性(单用MSAFP20-25%;MSAFP、hCG和uE3至少55-60%),经B超核对孕周后假阳性率应在5%或以下甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•实验室应提供有关经B超校正后实际阳性检出率的信息。新的筛查方案其阳性检出率最初是建立在对所获样本的回顾性的检测基础之上,大样本的前瞻性研究方能得出实际的检出率。甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则筛查方案应提供能解释测试结果所需的信息:末次月经,年龄,体重,种族以及相关的家族史和产科病史。甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则产科医师应熟悉实验室报告。报告需包括以下内容:(1)患者的年龄相关风险(2)校正后的风险(3)表明患者的校正后风险是否超过预定的切割值(cutoff)甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•所有DS风险度高于阳性切割值的患者,在行羊水穿刺之前,首先应经B超确定孕周,校正由于孕周错误所致的风险度,。•校正孕周应基于BPD的测量而不是测量FL。在一些DS患儿FL较短甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•.对于35岁以上的高龄产妇并没有常规推荐多指标筛查以替代为行细胞遗传学诊断而行的侵入行检查。(不是所有的国家都同意美国的政策)。对于不愿承担羊水穿刺的风险或想在决定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者,可以提供血清筛查。甘肃省妇幼保健院筛查的基本原则•如果35岁以上的病人要求行DS血清筛查应告知其所在年龄组有较高的阳性检出率。•同时应告知病人与CVS和羊水穿刺相比血清筛查DS或其他染色体异常如47,XXX和47,XXY的检出率降低甘肃省妇幼保健院DOWN综合征•我国发生率明显低于发达国家,主要与病例确认能力有关。•产前筛查和诊断有助于病例确认,对降低发生率有一定的作用,同时对改善预后有益处。•应加大产前筛查的力度,提高产前诊断水平甘肃省妇幼保健院筛查高风险的处理•首先应行B超检查核对孕周(以双顶径)•再次校对风险率•如仍为高危:仅代表可能而不是确诊,应到遗传咨询门诊就诊。建议羊穿•染色体核型分析确诊-充分告知病情,是否继续妊娠由孕妇和家属决定甘肃省妇幼保健院妊娠期胎儿染色体异常的筛查•筛查阳性而超声检查不能提供合理解释(如孕周不符)则孕妇需看产前咨询门诊进一步行羊水穿刺以除外DS或其他染色体异常。•如果羊水穿刺结果正常,筛查阳性与不良妊娠结局(自然流产、死产)仍然相关(Walleretal.,1994)•Simpson等认为其预测意义并不大甘肃省妇幼保健院筛查发展方向•应用PAPPA,HCG结合NT厚度,阳性检出率高达90%,•NT为胎儿颈背部颈椎以上至颈部皮肤之间的半透明软组织的最大厚度,•孕10~14周,NT3㎜为异常,孕14~22周,以NT6㎜为异常;•性染色体异常儿多表现为NT异常并伴有PAPP-A下降甘肃省妇幼保健院筛查质量管理筛查人员,应具备从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件•机构有条件进行确诊检查,如无确诊条件,则与确诊检查单位签定合作协议.筛查孕妇需随防.•孕妇签定知情同意书.•筛查送检单要求写年龄,孕周,体重,种族,双胞胎,糖尿病,是否抽烟.甘肃省妇幼保健院产前诊断又称宫内诊断,是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段,是由人类细胞遗传学,分子遗传学,生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科甘肃省妇幼保健院分子遗传细胞遗传临床医学病理生物化学产前诊断甘肃省妇幼保健院产前诊断分类•非介入性产前诊断•介入性产前诊断甘肃省妇幼保健院•非介入性产前诊断血清学筛查超声检查母血中胎儿细胞检查甘肃省妇幼保健院•非介入性产前诊断优点:简洁,无创缺点:无确定性甘肃省妇幼保健院介入性产前诊断技术•羊膜腔穿刺•绒毛活检(CVS)•脐血取样•胎儿组织取样•胎儿镜与胚胎镜甘肃省妇幼保健院适应症•高龄孕妇•曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿•夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者•有脆X综合征家系的孕妇•夫妇之一为某种单基因病患者,或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇•曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇•母血清生化指标筛查高危孕妇甘肃省妇幼保健院孕妇年龄与染色体异常母亲年龄出生时唐氏综合征的风险出生时任何染色体异常的风险羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险CVS时任何染色体异常的风险211:16671:526311:9091:385331:6021:312351:3751:2021:1411:118371:2241:1291:881:72391:1361:821:561:44甘肃省妇幼保健院孕妇年龄与染色体异常(续)母亲年龄出生时唐氏综合征的风险出生时任何染色体异常的风险羊膜腔穿刺时任何染色体异常的风险CVS时任何染色体异常的风险411:821:511:351:27431:491:321:221:16451:301:201:141:10471:181:121:91:6491:111:8甘肃省妇幼保健院羊膜腔穿刺术(Amniocentesis)是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法早在50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。1966年Steele和Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后,使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断甘肃省妇幼保健院羊膜腔穿刺•妊娠早期羊膜腔穿刺:少于15周•妊娠中期羊膜腔穿刺:15周至20周甘肃省妇幼保健院中期羊膜腔穿刺•传统的羊水细胞学诊断于妊娠15-20周进行•在实时超声引导下进行羊水获得率为99.6%CEMAT,Lancet351:242,1998•2%的病例需要重新穿刺Tabore
本文标题:8、产前筛查及产前诊断
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