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山东中医药大学护理学院1休克教学目标:了解休克的病理生理变化。熟悉休克的病因、分类、病情判断、救护原则及护理措施。掌握休克的概念,临床观察重点,中心静脉压与血压变化的关系及处理,休克程度的估计及休克的紧急处理原则及护理。山东中医药大学护理学院2一、休克一、概念休克是由多种病因(低血容量、创伤、感染、过敏等)引起有效循环血容量相对或绝对不足,导致全身微循环障碍,造成组织和脏器缺血、缺氧为主要特征的临床综合征。有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血容量依赖于充足的血容量、有效的心排血量和良好的血管张力。任何一个因素改变超过了机体的代偿限度,即可导致有效循环血量的急剧下降。重点山东中医药大学护理学院3二、病因1、血容量不足:大量失血、失液、失血浆。2、创伤:撕裂伤、挤压伤、爆炸伤等创伤强烈刺激神经,引起交感神经兴奋,周围血管收缩,回心血量减少,血压下降。3、感染:细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体感染等。4、过敏:青、链霉素,生物制品过敏等。5、心源性因素:急性心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。6、神经源性因素:剧烈疼痛、麻醉意外等引起反射性周围血管扩张,引起血压下降。山东中医药大学护理学院4三、分类按病因分类:1、失血性休克2、感染性休克3、心源性休克4、过敏性休克5、神经源性休克山东中医药大学护理学院5四、病理生理(一)休克发展过程根据血流动力学和微循环变化分为3期。1、休克早期(缺血缺氧期)2、休克期(瘀血缺氧期)3、休克晚期(DIC期)(二)休克时细胞与主要器官病理生理改变山东中医药大学护理学院6(一)休克的发展过程1、休克早期:又称缺血缺氧期或代偿期。①受致病因素的刺激,交感-肾上腺髓质系统兴奋,使儿茶酚胺等体液因子大量释放,导致全身小血管收缩,毛细血管前阻力增加,大量真毛细血管关闭,故微循环灌注量急剧减少。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,抗利尿激素分泌增多,钠水重吸收有助于血压和循环维持。③某些器官中的微循环动静脉吻合支开放,部分微动脉血直接进入微静脉,以增加回心血量。临床表现为精神紧张、烦躁不安、皮肤苍白多汗、呼吸急促、心率增快、血压正常或轻度增高,脉压差小,临床易忽视。山东中医药大学护理学院72、休克期:又称淤血缺氧期或失代偿期。①小血管持续收缩,组织明显缺氧,引起乳酸酸中毒,微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢产物刺激敏感呈舒张状态,而微静脉对酸性代谢产物耐受性强,仍呈持续收缩状态,大量血液进入毛细血管网。造成微循环淤血,血管通透性增强,大量血浆外渗,循环血量锐减。②白细胞在微血管壁上黏附,微血栓形成,回心血量减少,组织细胞缺氧及器官受损加重。③肿瘤坏死因子(TNF)、白三烯(LT)、纤连蛋白(Fn)、白介素(LT)、氧自由基等体液因子大量释放进一步造成细胞损害。临床表现为神志淡漠、皮肤黏膜发绀并出现花斑、中心静脉压降低,血压下降,少尿或无尿等。山东中医药大学护理学院83、休克晚期:又称DIC期。①在毛细血管瘀血的基础上细胞缺氧更重,体液外渗,加剧血液浓缩,血液粘滞度增高;②缺氧和酸中毒造成血管内皮损伤后使皮下胶原暴露,血小板聚集,促发内源性凝血系统而引起播散性血管内血管凝血(DIC)。③胰腺、肝脏、肠缺血后分别产生心肌抑制因子、血管抑制因子等有害物质,最终导致重要脏器发生严重损害、功能衰竭,为休克的不可逆阶段。临床表现为神志不清,皮肤黏膜发绀,四肢厥冷,脉搏细弱,血压低或测不到,出血,无尿及多系统脏器功能衰竭。山东中医药大学护理学院9(二)休克时细胞与主要器官病理生理改变(1)细胞休克时由于缺氧,糖有氧氧化受阻,使ATP生成减少,无氧酵解增强,乳酸生成增多。ATP不足,细胞膜上钠泵运转失灵,细胞内Na+增多,细胞外K+增多,从而导致细胞水肿和高钾血症。(2)心脏休克时动脉血压下降,冠状动脉血流量减少,心肌缺血缺氧,心肌细胞损害,心肌收缩力减弱,致心功能下降。山东中医药大学护理学院10(3)肺脏缺血缺氧使肺泡的Ⅱ型上皮细胞分泌磷脂减少,磷脂可维持肺泡表面张力,磷脂减少使肺泡表面张力增加,肺泡发生萎陷而导致肺不张。缺血缺氧使肺毛细血管内皮细胞受损,导致肺毛细血管通透性增加,导致肺间质水肿和肺细胞水肿。萎陷的肺泡不能通气,肺部微循环血栓栓塞使部分肺泡得不到血流灌注,导致通气与灌流比例失调,使低氧血症更加明显,出现呼吸困难、发绀、肺部听诊出现干湿性啰音和呼吸衰竭。山东中医药大学护理学院11(4)肾脏休克时有效循环血量降低,心排血量减少,肾血管痉挛,肾缺血,肾小管上皮细胞受损、坏死,造成急性肾功能衰竭。临床出现少尿或无尿、氮质血症,高钾血症等。山东中医药大学护理学院12五、病情评估(一)病情观察1、临床观察(1)神志状态(2)体温(3)脉搏(4)血压与脉压差(5)呼吸(6)皮肤黏膜及肢端温度(7)周围静脉及颈静脉(8)尿量重点山东中医药大学护理学院132、血流动力学监测(1)CVP反映相对血容量及右心功能,是观察、判断、治疗休克的重要指标。中心静脉压的变化一般比动脉压的变化为早。CVP受血容量、静脉血管张力、右心室排血能力、静脉回心血量及胸腔或心包内压力等因素影响。在低血压情况下,CVP5cmH2O,表示血容量不足;CVP15cmH2O,提示心功能不全、容量血管过度收缩或肺循环阻力增加;CVP20cmH2O,表示有充血性心力衰竭。山东中医药大学护理学院14休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理CVPBP原因处理低低血容量严重不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高正常容量血管过度收缩扩张血管高低血容量相对过多或心功能不全强心、扩血管、纠酸正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液实验:取等渗盐水100~200ml,5~10分钟经静脉输入。如血压升高而CVP不变,提示血容量不足;如血压不变而CVP升高(3~5cmH2O),则提示心功能不全。重点山东中医药大学护理学院15(2)肺小动脉楔压(PAWP)肺小动脉楔压是反映左、右心功能,估计血容量、监护输液速度,防止肺水肿的一个良好指标。正常值5~15mmHg。过低表示血容量不足;18mmHg,示输液过多、心功能不全;30mmHg,出现肺水肿。(3)心排血量(CO)休克时,CO较低,感染性休克有时较正常值高。用漂浮导管可测CO。山东中医药大学护理学院16(4)心脏指数每单位体表面积的心输出量,可反映休克时周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。心脏指数=心输出量/体表面积。正常值为3~3.5L/m2。感染性休克时,周围血管阻力降低,心脏指数代偿性增高;如周围血管阻力增高,心脏指数代偿性下降。(5)休克指数休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.5左右。指数≈1,提示血容量丧失约20~30%;指数1~2,提示血容量丧失30~50%。重点山东中医药大学护理学院17(二)病情判断1、病史病史有助于阐明致休克因素。有喉头水肿、哮鸣音及用药史,考虑过敏性休克;有晕厥史且血红蛋白进行性下降,考虑失血性休克;有颈静脉怒张、心音低、肝大者考虑心源性休克;有颈椎损伤、四肢瘫痪考虑神经源性休克;有明显呕吐、腹泻史、失液量大或有急腹症合并休克者考虑低血容量性休克。山东中医药大学护理学院182、临床表现(1)早期休克①口渴,面色苍白,皮肤厥冷,口唇或末梢轻度发绀;②神志清楚,伴有轻度兴奋、烦躁不安;③血压正常,脉快、弱,脉压差较小;④呼吸急促;⑤尿量较少;⑥眼底动脉痉挛。(2)中期休克①全身皮肤淡红、湿润、四肢温暖;②烦躁不安,神志恍惚;③体温正常或升高;④脉细弱,血压≻60mmHg以上;⑤偶尔出现呼吸衰竭;⑥尿量减少;⑦眼底动脉扩张。⑧甲床微循环不良。(3)晚期休克①全身皮肤黏膜紫绀,紫斑出现,四肢厥冷,冷汗淋漓;②神志不清;③体温不升;④脉细弱,血压低或测不出;⑤呼吸衰竭;⑥无尿;⑦全身出血倾向;⑧眼底视网膜出血或水肿。山东中医药大学护理学院193、实验室检查血常规、血型、交叉配血试验、红细胞压积,血气分析等。血肌酐、尿素氮、凝血功能等。4、休克程度的估计(1)休克前期:神志清楚,血压正常或升高,脉搏正常或略快,尿量正常或略少,轻度口渴,皮肤及黏膜正常,CVP正常。出血量15%(760ml)。(2)轻度休克:神志清楚或淡漠,血压90~100/60~70mmHg,脉搏细数(100~120次/分),少尿、轻度口渴、皮肤发凉,面色苍白,CVP降低。出血量15%~25%(1250ml)。重点山东中医药大学护理学院20(3)中度休克:神志淡漠,血压60~90/40~60mmHg,脉搏细弱(大于120次/分),尿量明显减少,口渴,皮肤发凉,面色苍白,CVP明显降低。出血量25%~35%(1750ml)。(4)重度休克:神志昏迷,血压40~60/15~40mmHg或测不到,脉搏细弱不易触到,无尿,严重口渴,皮肤湿冷,面色紫绀,CVP为0。出血量35%~45%(2250ml)。山东中医药大学护理学院21六、急救护理(一)救护原则解除致休克因素、恢复有效循环血量,纠正微循环障碍、改善心脏功能,据病情作相应处理。1、紧急措施:①保持患者安静,就地抢救,避免过多搬动;②取休克卧位。③保持呼吸道通畅,给予高流量吸氧,必要时给予气管插管或气管切开;④建立两条静脉通路,及时补充血容量;⑤镇痛,肌肉或静脉注射吗啡5~10mg或度冷丁50~100mg。重点山东中医药大学护理学院22⑥止血,伤口或四肢血管出血,可采用压迫止血或止血带止血法。如腹腔内、胸腔内血管破裂或肝脾破裂,宫外孕破裂出血,可扩容的同时,积极手术止血。⑦保暖,但不加温,以免皮肤血管扩张影响重要脏器的血流量和增加氧耗。⑧采血标本送检,查血型及配血;⑨留置导尿管,监测肾功能。⑩有条件进行CVP、动脉压和心电监护。山东中医药大学护理学院232、补充血容量:抢救休克的首要措施:及时补充血容量、恢复组织灌注。原则:失血补血,失水补水,丢失多少补多少。补液种类:先输入一定量的晶体液或电解质溶液,如生理盐水、5%糖盐等。常用的扩容剂包括低分子右旋糖酐、706代血浆。重点山东中医药大学护理学院24低分子右旋糖酐:①短时高渗透作用,使细胞外液进入血管内,提高血容量,明显改善血压;②抑制红细胞、血小板的聚集,改善血液粘滞度;③高渗利尿剂,改善肾脏血液循环,预防急性肾功能衰竭。706代血浆:扩充血容量、降低血液粘稠度、减少红细胞聚集,改善微循环作用,且安全、副作用少。血液制品:全血、血浆或红细胞。补充血容量和维持血液的胶体渗透压。用于严重失血、失血浆或严重感染引起的休克。山东中医药大学护理学院253、应用血管活性药物血管扩张剂主要用于休克早期微血管痉挛期,以扩张微血管改善微循环,使血压回升。常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品和654-2等。①多巴胺对多巴胺受体、α和β受体均有兴奋作用。小剂量多巴胺以兴奋β受体和多巴胺受体为主,表现为心肌收缩力增强,血压上升,肾血流量增加;大剂量多巴胺以兴奋α受体为主,在血压升高时,肾血流量减少。大剂量引起心律失常。山东中医药大学护理学院26②异丙肾上腺素兴奋β-受体,增加心脏收缩力、心排血量和心率。α-受体阻滞剂,扩张血管。易诱发心动过速。1~2mg/500ml缓慢静滴。③酚妥拉明α-受体阻滞剂,扩张小血管,减轻外周阻力,改善微循环,保护重要脏器。④阿托品抗胆碱能药物,阻断M受体和α受体,解除血管痉挛,降低心脏前后负荷,改善微循环。1~2mg/次静注,15~30分钟可重复。副作用:心率加快,兴奋,尿潴留,瞳孔增大。山东中医药大学护理学院27血管扩张剂使用注意事项:①必须在补足血容量的基础上应用。②以低浓度、慢速度为宜。③用药无效,不可盲目加大剂量。④纠正酸中毒和电解质紊乱。⑤必要时联合应用血管收缩药物。如多巴胺与阿拉明、去甲肾上腺素与酚妥拉明等。山东中医药大学护理学院28血管收缩药物用于休克时微血管扩张状态,增加外周阻力,增加回心血量,使血压升高。
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