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2019/8/23Dr.HUBijie12019/8/23Dr.HUBijie1大力推广循证干预新方法，共同营造医院感染“零宽容”胡必杰复旦大学附属中山医院2019/8/23Dr.HUBijie2什么是医院感染监控工作？•频繁进行空气和其他环境细菌培养•到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表•带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒•时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。大把花钱，增加工作负担2019/8/23Dr.HUBijie3对宿州眼球事件的反思•回放–2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。•反思：–感染管理的目的？–感染管理的工作方式？–感染管理的督查形式？2019/8/23Dr.HUBijie4美国已经停止开展全面综合性监测•原因–已经了解医院感染发病率本底与危险因素–全面监测花费人力显著，干预花时减少–不同医院和科室的监测结果缺乏可比性–目标性监测具有针对性，省时省力–。。。。。。2019/8/23Dr.HUBijie5美国感控工作已经进入循证干预阶段•1960s开始探索阶段BeginningExplorations•1970s拓展阶段EraofExpansion•1980s反应和反击阶段ReactionandResponse•1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines•2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology2019/8/23Dr.HUBijie6美国医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占20％25%20%15%10%20%10%监测Surveillance教育Education项目管理ProgramAdmin.暴发流行调查OutbreakInvestigation干预Interventions其他OtherSource:BJCHealthCare20002019/8/23Dr.HUBijie7第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.11~15,Tampa）会议主题：改变潮流，转向感染预防2019/8/23Dr.HUBijie8花费太多的时间在价值有限的“全面、综合”性监测上•多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间•监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导•深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施•没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施我国现状2019/8/23Dr.HUBijie9“拍脑袋”制订的感染控制措施泛滥•病室门口放置踏脚垫•发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒•呼吸机螺纹管每24更换减少VAP•向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染•大量环境微生物（空气、物表）监测•定期医务人员手指皮肤带菌调查•非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒•接待发热病人时医务人员的过度防护•个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣•手术后大量使用抗生素预防感染2019/8/23Dr.HUBijie102019/8/23Dr.HUBijie11当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些?•领导重视•组织机构和网络建立与健全•配备足够的专业人员队伍•吸引高级专业人才•投入足够资金•…………2019/8/23Dr.HUBijie1221世纪是循证医学的世纪Evidence-basedMedicine2019/8/23Dr.HUBijie132019/8/23Dr.HUBijie13第34届美国医院感染年会APIC（2007.6.25~28,SanJose）会议主题：蓄势勃发，革新感染预防GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention2019/8/23Dr.HUBijie14会议要点：医院感染“零宽容”◦TheimportanceofgettingtozeroHAI◦Whatis“targetingzero”HAIabout?•Whatdoeszerolooklike?•Wheredoes“zerotolerance”fitinasafetyculture?◦HowhavesomeIPCprogramsgottentozeroornearzeroHAI◦Whatdoweallneedtogetthere?2019/8/23Dr.HUBijie15医院感染零发病，是天方夜谭？•相当多的医院感染是可以预防的，至少–50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）–50％的呼吸机相关肺炎（VAP）–50％的手术部位感染（SSI）–60％～90％的MRSA引起的感染–。。。。。。2019/8/23Dr.HUBijie16什么是医院感染零宽容（ZeroTolerance）？•一种文化，一个目标，一种态度，一项追求•不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力•对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析•每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防2019/8/23Dr.HUBijie17大力推广循证干预新方法，共同营造医院感染“零宽容”2019/8/23Dr.HUBijie18采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?•保暖•室内通风•翻身拍背•增加抵抗力•注意营养和休息•加强消毒隔离工作•??????2019/8/23Dr.HUBijie19预防感染的一揽子方法（bundle）•预防CR-BSI：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管；•预防VAP：床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引；•预防SSI：根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率2019/8/23Dr.HUBijie20关于医院感染零发病•有成功的例子吗？•怎样来达到“零”？•为保持零或接近零，我们做了什么？•当出现1例VAP时，我们会做什么？2019/8/23Dr.HUBijie212019/8/23Dr.HUBijie222019/8/23Dr.HUBijie23BroviacassociatedbloodstreaminfectionsNICU208天没有1例血流感染（2006-2007）05101520253035rate/1000Broviacdays2019/8/23Dr.HUBijie2456ICUPrimaryBloodstreamInfectionRates2004ThroughPresent0246810121416JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJanFeb2004200520062007BSIRate(per1000linedays)BSIModuleChangeUnitLocationRateMeanNNISSource:BarnesJewishHospitalEpidemiologyandInfectionPreventionDepartment2019/8/23Dr.HUBijie25WhatDoesZeroLookLike?0DeepSternalCABGSSIin24months!2019/8/23Dr.HUBijie2656ICUVentilatorAssociatedPneumonia2005ThroughPresent02468101214JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecJanFebMar200520062007VAPRate(per1000Ventilatordays)ChangeUnitLocationRateMeanNNISSource:BarnesJewishHospitalEpidemiologyandInfectionPreventionDepartment2019/8/23Dr.HUBijie27我国医院感染监控中缺乏科学依据的做法仍然相当普遍2019/8/23Dr.HUBijie28随机对照试验（RCT）的意义•使流行病学多项理论成功用于临床医学•可与显微镜的发明相媲美•临床医学研究新纪元的里程碑•循征医学证据的主要来源大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结2019/8/23Dr.HUBijie29证据水平研究方法水平I系统评估（系统综述，包括Meta分析等）水平II明确结果RCT（CI与临床显著效果阈值不重叠）水平III不具有明确结果的RCT（估计有临床显著性效果，但CI与临床显著性效果的阈值重叠）水平IV队列研究水平V病例-对照研究水平Ⅵ横断面调查水平Ⅶ病例报告2019/8/23Dr.HUBijie30有关感染性疾病的证据，你掌握了多少？•乙肝疫苗能预防肝炎吗？•腹腔镜浸泡40分钟安全吗？•长时间留置血管导管是否要定期更换？•手术区域要不要备皮？怎样备皮？•抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？•呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？•治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？•空气微生物究竟与医院感染有无关系？•抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？•气管切开采用庆大霉素8万u局部用药有效吗？•急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？•胃癌手术的围术期抗生素使用时间？•抗生素降阶梯治疗是否合理？2019/8/23Dr.HUBijie31作为ICU医生，您对感染控制真的重视了吗？•您参加过感染控制的学习培训吗？•您是否开展ICU感染的目标性监测？•您进行过手卫生依从性监测，如何改进？•您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？•您的部门对于MDR病人隔离吗？•您的部门是否按EBM制订并实施感控SOP？•您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？•您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？2019/8/23Dr.HUBijie32AMajorSurgicalSiteInfectionisaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.2019/8/23Dr.HUBijie33SSI–影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长2019/8/23Dr.HUBijie34美国医院拯救十万生命运动•健康改善组织–始于2004年12月14日–目的是在2006年6月前挽救十万条生命–3000所医院参与该活动–6种干预措施–其中之一针对SSI–到2005年3月，减少死亡65,000例2019/8/23Dr.HUBijie35预防SSI干预方法•手术期间给患者保温•血糖控制•根据指南使用预防性抗菌药物•正确脱毛方法•强制性感染报告：向公众报告NI率•缩短术前住院时间2019/8/23Dr.HUBijie36温度控制•术中低体温–氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力–氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积•伤口愈合延迟•30分钟的预热表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)–舒适是患者最重要的感受–确保所有患者任何时候的温暖2019/8/23Dr.HUBijie37温度控制•200名结肠直肠手术患者–对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)–处理组-积极加温(平均温度为36.60C)•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