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医疗纠纷涉及的有关法律问题北京大学医学部刘颖pony68@163.com背景材料据卫生部统计显示，从2006年到2010年，全国医疗暴力事件增加70%全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，尤其近两年来，医疗纠纷发生率明显上升，增长幅度超过100%。在数量庞大的医疗纠纷中，有将近70%的医疗纠纷滞留在医院，只有30%的纠纷得到了解决，部分纠纷演化成了上访案件-----北京市西城区法院报告2011.32013年3月两会期间，全国人大代表、山东省肿瘤防治研究院院长于金明带来的一项华东地区30家医院医患关系的调查结果显示，仅10%的患者信任医生针对医护人员的暴力升级近年来先后出现多起恶性事件哈尔滨医大附属医院实习医师被杀案件北大人民医院医生被砍案件温岭医院医生被杀案件广州医学院附属医院医生被伤害案件处理医患纠纷所涉及的主要法律法规•《中华人民共和国侵权责任法》2010.7实施•《中华人民共和国执业医师法》1999.5•医疗常规、规范等第一讲概述一、概念辨析：医疗纠纷非法行医医疗损害医疗事故•医疗纠纷：医患双方基于医疗行为所发生的权利义务争议非法行医：无医生执业资质从事诊疗活动，包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动•医疗损害：医疗损害是指因医疗机构及其医务人员未尽相关法律法规和诊疗技术规范所规定的注意义务，在诊疗过程中发生过错，而对患者造成身体上或精神上的损害结果。医疗美容出现损害，属于医疗损害吗？《侵权责任法》出台之前医疗纠纷医疗损害赔偿纠纷（侵权纠纷）医疗合同纠纷（违约纠纷）医疗事故赔偿纠纷一般医疗损害赔偿纠纷医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级：造成患者明显人身损害的其他后果的《侵权责任法》生效后，医疗事故概念已被医疗损害取代《侵权责任法》出台后医疗纠纷医疗损害赔偿纠纷（侵权纠纷）医疗合同纠纷（违约纠纷）二、医患双方法律关系的属性主要是医疗服务合同关系：要约承诺合同内容事先无法确定医方不得拒绝缔约手段债务而非结果债务医生高度注意义务及治疗特权患者的协力义务三、医疗纠纷所涉及的患者权利主要种类•生命权•健康权•身体权•隐私权:私人生活秘密、私生活空间以及私生活的安宁状态•知情权：知情、理解、同意选择权拒绝权同意权•财产权四、医患纠纷的主要诉讼类型•当患者权益受损，可选择提起合同违约责任之诉或侵权责任之诉•合同违约之诉：无过错原则一般不支持精神损害赔偿诉讼时效2年•侵权责任的构成要件：过错违法行为损害后果因果关系人身损害侵权之诉诉讼时效1年五、医疗损害赔偿责任主要特征1、过错责任无过错无责任《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。2、医方承担高度谨慎义务3、医疗损害赔偿责任构成要件诊疗行为医方过错患者损害诊疗行为与患者损害之间存在因果关系•过错的判断：主观状态→客观行为：注意义务分为疏忽大意（疏忽）的过错与过于自信（懈怠）的过错界定：一般以是否违反谨慎注意义务为判断依据。谨慎义务的来源：法律医疗常规规范等若有违反即为违反谨慎义务，构成过错。•因果关系的判断•因果关系分法律上的因果关系和事实上的因果关系法律上的因果关系：法律事实相当因果关系•“无此行为，虽不必生此损害；有此行为，通常必生此种损害”•事实（医学）因果关系：有无临床实验验证，以判断是否存在因果关系病人院外自杀，医院是否担责2009年3月，患者李某到医院就诊，被诊断为肺癌晚期，住院治疗。同年4月3日19时许，患者在医院门口天桥跳桥自杀身亡。患者家属诉称，虽然患者死亡的主观原因是其自身造成，但客观上医院作为具备三甲资质的专业医院，没有尽到其应尽的护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发现病人失踪后，医院也未采取任何有效的措施寻找或及时告知病人家属。患者的死亡在客观上与医院的重大过失具有直接因果关系，由于医院的过错使得家属蒙受失去亲人的巨大精神痛苦。要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计17.3万余元。•医院辩称，入院当时，医院就明确以书面形式告知患者及家属，住院病人不得随便外出。患者入院后，医院确定其护理等级为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何异常表现。事发当天，患者在医院门口过街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，应由其自行承担责任。医院已经尽到了诊疗义务范围内的注意义务和管理职责，没有过错，患者死亡与医院诊疗活动之间没有因果关系，不同意赔偿。参考资料：美国医疗事故认定四大要素：1.明确的医患关系（医生路过相助，不算建立医患关系）；2.医护/医院存在偏离常规的诊疗行为；3.直接的因果关系：医护/医院的不当行为是损伤的直接原因；4.必须存在损伤。即使不当行为存在，但若缺乏损伤，不足以立案赔偿。这四条必须全部满足，举证责任在原告。六、医疗纠纷处理方式历史回顾•第一阶段（1950年——1959年）：这一时期侧重于法律裁决，直接由司法部门处理,多涉及刑事•第二阶段(1959年——1977年）：这一时期主要由卫生行政部门定性处理，法院一般不参与•第三阶段(1978年——l997年）国务院于1987年6月29日发布了《医疗事故处理办法》，就医疗事故的处理程序做出了明确的规定•第四阶段(1997年——2002年3月）：1997年3月l4日，第八届全国人民代表大会第五次会议修订通过了《中华人民共和国刑法》，新《刑法》增加了医疗事故罪•第五个阶段(2002年4月-2010年7月）：2002年4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》开始生效。2002年4月14曰国务院正式颁布了《医疗事故处理条例》•第六个阶段（2010年7月至今）：《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日正式实施七、目前医疗纠纷解决途径•双方和解：•调解：行政调解人民调解行业调解•民事诉讼：案由：医疗损害赔偿医疗服务合同违约诉前调解由法院确认调解书的法律效力八、当前医疗纠纷诉讼案件的主要特点一）高索赔金额（1）患方对医疗行为风险性认识不够，且在纠纷发生后缺乏必要指导，仅以诊疗效果作为判断依据，盲目诉讼，提出高额赔偿要求（2）由于医患双方沟通不畅，信息不对等，一些患方自认为医疗机构存在诊疗过错或瑕疵，为宣泄不满而在主张诉讼请求时，脱离实际地漫天要价（3）患者在诊疗过程中经历了较严重的身体创伤和精神痛苦，并支出高额费用。二）因诊疗行为的细节瑕疵等引发矛盾的案件增多常见的患者诉因：1、检查、治疗、用药不当；2、操作程序不规范；3、病史记录不完整或涂改；4、术前缺乏沟通或者治疗方案与患者协商不够等等三）出现了一些以医闹为主体的高额索赔事件27岁男性患急性重症胰腺炎，送瑞金医院、中山医院、华山医院均被拒收，华东医院同意收治，后病重死亡，家属请来职业医闹，要求赔偿140万。华东医院于2013年5月29日发出声明称“医院不予赔偿。”医疗事故（或医疗损害）发生的直接原因（诉讼实务总结）不进行鉴别诊断漏诊或误诊疾病•手术医生未严格保护邻近器官，未严格观察病情延误手术时机•不按药典规范用药•不重视重要检测报告•涂改或篡改病历等第二讲医疗损害赔偿分述------以侵权责任法为核心•主要内容评述•未尽事宜•医疗机构及医务人员面临的挑战及其应对《侵权责任法》有关医疗损害赔偿纠纷处理规定的评述一、特征：•结束两个双轨制的局面：案由双轨制：统一为医疗损害责任赔偿双轨制：项目及计算责任鉴定双轨制仍存：医疗事故鉴定司法鉴定类型化处理医疗损害赔偿纠纷•分为三种基本类型：1.医疗伦理损害责任2.医疗技术损害责任3.医疗产品损害责任•把握医患双方的利益均衡：1.从实际上的过错推定回归过错责任第54条2、举证责任实现大体均衡从举证责任倒置到谁主张谁举证特殊规定:•推定医方有过错的情形：第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料：程度的判断？电子病历的挑战案例：见习医师独立行医，患者受损害，责任谁担？•2009年9月18日，莫某不慎跌伤左前臂，随后被送至富川县某医院，并由不具备医师资格和执业资格的首诊门诊见习医生徐东为其诊治，诊断为“左尺桡骨骨折”，并为其做了“左尺桡骨骨折”手法复位夹板外固定手术，复查X线，只建议三天后复查，没有交代“不适随诊”处理。同月21日，莫某复诊，检查“左手肿胀明显，见水泡形成，左手活动受限，肢端血运尚可，左前臂夹板无松脱，松紧适合”，建议“加强功能锻炼，注意肢端血运，3天后复诊，不适随诊”等，同月24日到该院复诊时，徐东未予以处置；当天莫某被送到贺州市广济医院，经医师检查见：左手明显肿胀、呈爪形，手指不能运动，感觉丧失，松开夹板，前臂皮肤起水泡，夹板压迫处皮肤呈暗红色。左前臂DR片示：左尺桡骨远段骨折，对线欠佳。诊断为“左尺桡骨骨折、前臂肌肉神经缺血性损伤？”经司法鉴定，认为医方诊疗存在过错并错过最佳治疗时机，造成骨筋膜室综合症，造成莫某左前臂肌肉明显萎缩、左手指畸形、腕关节以下运动功能完全丧失的严重伤残后果。3.统一的人身损害赔偿•第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿二、《侵权责任法》有关医疗损害赔偿的基本内容解读1、知情同意2、治疗特权与患者知情同意3、过错衡量标准----医疗水准4、医疗产品质量瑕疵责任5、免责事由6、病例资料妥善保管义务7、隐私权保护义务8、合理检查义务案例：医院变更手术方式，是否涉嫌侵权•2011年4月18日，患者李桂珍因“双耳流脓伴听力下降30年，加重1月”，到重庆主城某医院治疗。4月20日，李桂珍在医院提供的慢性化脓性中耳炎手术知情同意书和医患沟通记录上签名。2011年4月21日，李桂珍在全麻下行左耳鼓式探查术，术中发现患者自身情况不宜适用原定手术方式，医院决定改行左耳乳突根治手术。术后李桂珍左侧嘴角歪斜。李桂珍于2011年4月27日出院，用去医疗费共计2.3万余元。法院认为，根据重庆市法医学会司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、《复函》以及重庆市法医学会司法鉴定所的有关鉴定人员出庭接受双方当事人质询的有关情况，足以认定医院对李桂珍的病情并不存在误诊。但在手术过程中因手术方式的变更可能造成的损害，医院并未对李桂珍的家属尽到充分告知的义务，侵犯了其知情权和决定权，让其承担了医疗风险，该行为存在过错。医院的过错行为与李桂珍目前的损害后果存在一定的因果关系，是导致其损害后果的间接因素。考虑到医院对李桂珍行左耳乳突根治术，符合手术目的，且医院的过错行为系间接因素，赔偿数额不宜过高。具体法条分析：•医疗伦理损害责任：第55条（违反告知义务）•医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员告知义务：患者为被告知对象一般情况下的告知特殊情况的告知不便告知的情况的处理生命危急情况的告知（第56条）•告知形式及具体要求书面形式•要求：说明的程度：明白易懂范围包括：病情和医疗措施手术、特殊检查、特殊治疗等还需书面形式内容：医疗风险替代方案等第56条•因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如何理解第56条案例：医生治疗特权与患者自决权如何取舍
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