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第15章抗精神病药/抗抑郁药/抗躁狂药DRUGTREATMENTOFPSYCHOSIS•Aseverementaldisorder,withorwithoutorganicdamage,characterizedbyderangementofpersonalityandlossofcontactwithrealityandcausingdeteriorationofnormalsocialfunctioning.•一种严重的精神障碍。有或没有机体损害.以人格错乱和与现实失去联系为特征，引起患者的正常社会性职能的衰退Psychosis精神分裂症常见的精神失常有躁狂、抑郁性精神病焦虑症精神病的症状：阳性症状群(I型)：妄想、幻觉、思维紊乱阴性症状群(II型)：思维贫乏、情感淡漠、意志减退、社交能力降低Psychosis本章述及药物大多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则效果较差正常情绪•愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜•愤怒--暴怒•沮丧--伤感--忧愁--悲哀--悲痛•紧张--惊慌•害怕--恐惧--恐怖病理情绪•躁狂Mania•抑郁Depression•焦虑Anxiety•惊恐Panic•恐怖Phobia•偏执Paranoidstate•敌对Hostility1L-多巴使精神失常的患者症状加重2精神失常的患者脑内的多巴胺羟化酶活性比正常人低3使用多巴胺羟化酶抑制剂－双硫醒产生精神病样的反应4多巴胺和NA的释放促进剂－苯丙胺中毒时产生急、慢性妄想型精神分裂症，并能使其症状恶化精神分裂症发病原因的多巴胺假说*synthesis羟化酶脱羧酶β-羟化酶酪氨酸多巴多巴胺（DA）NA5手术损伤与多巴胺有关的中枢部位，使精神病的症状缓解6尸解见未经治疗的Ⅰ型患者的壳核和伏膈核的D-R(特别是D2-R亚型)数目↑;7能减少DA合成、贮存,或能阻断D2样R的药物（氯丙嗪、氯氮平）对神经失常有效，其程度与效应平行提示精神分裂症病因的多巴胺假说认为精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致•脑内5-HT能系统功能的缺损•GABA神经元的退变•NA功能不足•新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等•另外与以下因素有关黑质纹体通路：影响锥体外系中脑-边缘叶通路：精神，情绪，行为中脑-皮质通路：精神，情绪，行为结节漏斗通路：下丘脑激素分泌脑内的DA能神经通路1.Nigrostriatal3.Mesocortical2.Mesolimbic4.Tuberoinfudibular(Hypothalamic-pituitary)DopaminergicPathwaysDopamineReceptorsThereareatleastfivesubtypesofreceptors:ReceptorD1D2D3D4D5DopamineReceptors•经重组DNA技术,将其分为：D1、D2、D3、D4、D5亚型Receptor2oMessengerSystemD1cAMPD2cAMP,K+ch.,Ca2+ch.D3cAMP,K+ch.,Ca2+ch.D4cAMPD5cAMP药理学特征：D1、D5－D1样受体D2、D3、D4－D2样受体黑质纹状体通路：D1样受体,D2样受体中的D2、D3型（阻断可致锥体外反应）中脑-皮质和中脑-边缘通路：D2样受体（与精神分裂症有关）结节漏斗通路：D2样受体的D2型Antipsychotics/Neuroleptics•Oldantiphsychotics/neurolepticsareD2dopaminereceptorantagonists.AlthoughtheyarealsoeffectiveantagonistsatACh,5-HT,NAreceptors.DopamineSynapseDAL-DOPATyrosineTyrosinedopaminereceptorantagonistD2抗精神病药分类三环类抗精神病药•吩噻嗪类二甲胺类：氯丙嗪哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪哌啶类：硫利哒嗪抗精神病作用强度：哌嗪类二甲胺类哌啶类•硫杂蒽类代表药：氯丙硫蒽非三环类抗精神病药•丁酰苯类代表药：氟哌啶醇•其他类代表药:五氟利多舒必利等第一节抗精神病药【作用及应用】（一）抑制CNS1.镇静安定（神经安定）：动物：减少自发活动,使易入睡,但对刺激有良好的觉醒反应人：致安静,表情淡漠,易入睡,对外界事物不感兴趣,理智正常特点：①↑抗精神病作用；②诱导入睡；③↑剂量不麻醉；④↑中枢抑制药作用⑤有耐受性氯丙嗪（Chlorpromazine、冬眠灵，Wintermin）2.抗精神病•控制兴奋躁动，缓解幻觉、妄想及躁狂•改善思维障碍，恢复理智及生活自理•无耐受性作用机制氯丙嗪抗精神病作用主要是通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效.注意:多种抗精神病药物在发挥疗效时，却不同程度地引起锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质—纹状体通路的D2样受体所致►适应症：Ⅰ型精神分裂症；伴有幻觉、妄想、躁狂等症状的其他精神病；器质性和症状性精神病急性期效好（口服、肌注、静注）＃Ⅱ型、抑郁症禁用D2样-R阻断阻断中脑-皮层系统中脑-边缘系统5-HT受体3.镇吐：强大小剂量抑制延脑CTZ；大剂量抑制呕吐中枢适应症：各种呕吐（晕动病效差）、顽固呃逆4.对体温调节的影响：抑制体温调节中枢并使其调节失灵发热及正常体温↓；体温随外界温度而变化适应症：低温麻醉—28℃，心脏直视手术人工冬眠疗法：合剂（加用异丙嗪、哌替啶）严重感染、中枢性高热、甲亢危象等（二）植物NS•1.阻断α-R:扩张血管，BP•2.阻断M-R:口干、便秘、视力模糊等（三）内分泌系统阻断结节-漏斗通路D2R：催乳素：溢乳、闭经、乳腺肿大生长激素：儿童生长缓慢、试用于巨人症ACTH：肾上腺皮质萎缩不良反应1．锥体外系反应：1）帕金森综合征(parkinsonism,药源性帕金森症):运动不能,震颤,肌强直,面容呆板,流涎2)急性肌张力障碍(舌,面,颈及背部肌肉痉挛).3)静坐不能与阻断黑质纹状体通路D2样R有关.用苯海索防治4）迟发性运动障碍：因:长期阻断D-R导致D-R数量↑所致2．药源性精神异常、惊厥、癫痫：注意与原有疾病症状的鉴别，若发生立即减量或停药3.其他：视力模糊、少汗、口干、便秘、排尿困难等；鼻塞、体位性BP↓、心率↑；乳房肿大、闭经、性功能↓、生长缓慢；嗜睡、无力、头晕、皮疹、肝损害，偶有粒细胞↓等其他吩噻嗪类药物药物抗精神病(mg/d)镇静锥外系降压作用氯丙嗪25~300++++++++(im）++（po）氟奋乃静2~20++++++三氟拉嗪5~20+++++奋乃静8~32++++++硫利达嗪150~300+++++++丁酰苯类药物抗精神病适应症其它氟哌啶醇抗幻觉、妄想强同氯丙嗪慢性症状效好对心血管、肝影响小；锥外系反应严重氟哌利多同氟哌啶醇神经阻滞镇痛术麻醉前给药镇吐芬太尼镇痛用匹莫齐特同氟哌啶醇同氯丙嗪锥外系反应严重心脏病禁用其他类药物抗精神病适应症锥外系反应五氟利多似氯丙嗪，强，长效,1次/周，口服急、慢性精神分裂症严重舒必利似氯丙嗪、振奋情绪、抗抑郁急、慢性紧张型精神分裂症轻氯氮平似氯丙嗪，快、强阻断5-HT2A–RDA-R各型精神分裂症、其他药无效者无粒细胞缺乏利培酮阻断5-HT–R、DA2-R；快、量小各型精神分裂症轻•WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11％（男5.8％，女9.5％），患者共达3.4亿，是精神分裂症患者的7～8倍，消耗的费用总计约为600亿美元。我国目前精神疾病患者约有1600万人。•WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约15％的抑郁症患者最终以自杀了结一生。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80％的自杀者患有抑郁症。第二节抗抑郁药•遗传：50%经常患抑郁症的人，有家族史•大脑中的神经递质失去平衡（单胺学说）*•性格特质：自卑、悲观、完美主义者及依赖性强者•环境或社会因素•与多种疾病有关*•饮食习惯：神经冲动传导物质会受我们所吃的食物影响患抑郁症原因？发病机理：“单胺”学说脑组织5-HT↓脑NA↓：抑郁-情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等脑NA↑:躁狂—情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言不能自制等药物：AllofthedrugsinthisgroupincreasetheconcentrationofNAorserotonin(5-HT)inthesynapticcleft.↑5-HT↑NA治疗抑郁症↓NA治疗躁狂症继发于身体疾病的抑郁障碍•内科住院者16.84%•外科住院者16.46%•癌症住院者42%•中风后47%•心肌梗塞后45%•帕金森症39%•糖尿病住院者40.43%•终末期肾功能衰竭透析74.47%•血液病住院者35%SymptomsofDepression•Younolongerenjoythingslikeyouoncedid•Youcan’tfallasleeporyouwakeupandcan’tgobacktosleep•Youfeeltiredduringtheday•Younolongerenjoyfood•YoufindyourselfeatingmoreorlessthanusualSymptomsofDepression•Youhavegainedorlostweight•Youhaveahardtimeconcentrating•Youfindithardtositstill•Youcannotmakeevensimpledecisions•YoufeelguiltyorbadaboutyourselfSymptomsofDepression•Youfeelpeoplewouldbebetteroffwithoutyou•YouthinkaboutsuicideoraboutwaystohurtyourselfIfanyofthesesymptomapplyorifyouhavebeenfeelingsadorhopelessformorethanafewweeks,seekhelpfromyourdoctor•心境低落•兴趣减退或丧失，无快感•精力减退，持续疲乏•精神运动性迟滞或激动•自我评价下降，自责，内疚，自罪•联想困难，思考能力下降•自杀意念或行动•失眠，早醒或睡眠过多•食欲不振或多食，体重减轻•性欲抑制症状•睡眠障碍98%•疲乏83%•咽喉和胸部紧缩感75%•食欲障碍71%•便秘67%•体重减轻63%•头疼42%•身疼42%•胃肠症状36%抑郁症病人的躯体症状•抑郁症231例•误认为躯体疾病74例（32.0%）分类:•三环类（tricyclicantidepressants，TCAs）•单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs）•选择性5-HT重摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）抗抑郁药Antidepressants•去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药(noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant,NaSSA)•5-HE/NA再摄取抑制剂(serotoninnoradrenalinere-uptakeinhibitor,SNRI)•非典型（或杂环类）抗抑郁药（typical/heterocyclicantidepressants）195019601970198019902000non-selectivetricyclicADTCASSRIselectiveserotoninre-uptakeinhibitorSNRIserotoninnoradrenalinere-uptakeinhibitormono-amineoxidaseinhibitorMAOIOfferingnewtherapeuticapproach
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