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医院评审标准中常用的管理工具医务处2012年6月PDCA循环PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。P.D.C.A即Plan（计划）、Do（实施）、Check（核查）、Action（处置），是从事持续改进（改善）所应遵行的基本步骤。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。PDCA循环在评审中的应用在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。因此，学习了解及学会使用PDCA循环的方法对于落实医院评审标准，并采用这种方法改进管理与质量就显得十分重要。PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。PDCA循环的八个步骤分析现状，找出质量问题。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。把遗留问题转入下一个管理循环。循环的四个步骤，缺少任何一个步骤都不是一个完整的管理，完整的管理要完成四个步骤，PDCA循环把管理条理化、程序化、标准化了，这才是科学化的管理。5W2H分析法简介（1）WHY—认什么？认什么要认么做？理由何在？原因是什么？（2）WHAT—是什么？目的是什么？做什么工作？（3）WHERE—何处？在哪里做？从哪里入手？（4）WHEN—何时？什么时营完成？什么时机最适宜？（5）WHO—谁？由谁来承担？谁来完成？谁权权？（6）HOW—怎么做？如何提高效率？如何值施？方法怎样？（7）HOWMUCH—多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费用产出如何？5W2H法是第二次世界大战中美国陆军兵器修理部首创。简单、方便，易于理解、使用，富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动，对于决策和执行性的活动措施也非常有帮助，也有助于弥补考虑问题的疏漏。PDCA循环绝不是原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，循环体现与时俱进、与时俱新。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。现状问题原因措施实施验证标准化认识飞跃认识飞跃认识飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃二、PDCA循环管理常用的工具检查表（Datacollectionform）分层法（Stratification）散布图（Scatter）排列图（Pareto）直方图（Histogram）因果图（Cause-Effectdiagram）控制图（ControlChart）PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各组管理技术和方法。检查表（Datacollectionform）可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。下列是评审员在现场试验的部分检查表：评审标准评审要点不通过不适用2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。□□2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。□□【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。□□【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1□分层法（Stratification）分层法又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，把收集到的数据加以分类整理的一种方法。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理，使之能确切地反映数据所代表的的客观事实。分层的原则是使同一层次内的数据波动幅度尽可能小，而层与层之间的差别尽可能大通常有以下几种分层方法：（1）按人员分层（2）按设备分层（3）按不同物质分成（4）其他WhatWhenWhoWhereHow对策措施日期负责人地点方法人员标准化语言2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用新员工技能培训2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用微笑服务2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用仪器语音提示器2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装简化干生化仪检测流程2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用材料统一采血操作2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用更换新的取样容器2013年1月质量安全管理小组成员***采购流程标本条码化2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用窗口标识2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装儿童和老年窗口2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装环境增加等待座位2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装抽血叫号制度、简化流程2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表散布图（Scatter）散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系。X与Y之间正相关意味着X值增加，Y值增加；X与Y之间负相关意味着X值增加，Y值相应减少。（说明：y=1和x=1两条直线把图分为四个象限，其中第一象限的医院：费用较高，住院时间较长，因而绩效较差；第二象限的医院：费用虽然较低，但住院时间较长；第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而绩效较好；第四象限的医院：住院时间虽然较短，但费用较高。）2010年北京市三级医院时间效率和费用效率分布时间效率指数费用效率指数止痛药需求时间间隔与药物剂量散布图0510152025303505101520药物剂量止痛药需求的时间间隔排列图（Pareto）是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图。如下图：窗口标识、标本条码化和医患沟通三方面占影响满意度所有因素的82.2%，根据80/20法则，主要制定针对这三方面的对策措施。排列图（Pareto）010203040506070809010079.3%原因频数占总投诉百分比累计百分比服务态度3656.3%56.3%医疗技术1218.8%75.0%工作责任心1015.6%90.6%其他69.4%100%由此可见，由于医护人员服务态度和医疗技术的原因引发的投诉占75%，为主要影响因素。直方图（Histogram）直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的作用如下：（1）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；（2）与标准界限作比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；（3）用于进行过程能力调查和不合格率估计；（4）客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。直方图（Histogram）直方图（Histogram）因果图（Cause-Effectdiagram）定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质量特性与原因关系的图。作图要点：（1）明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性。（2）召集有关的人员参加“诸葛亮会”集思广益、各抒己见。（3）向右画一带箭头的主干，见主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。（4）记录有关事项。注意事项：1、针对性要强2、原因分析要充分3、群策群力下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析人仪器材料环境流程医患沟通无语音提示规范语言少缺少技巧表情不热情操作程度不熟练干生化仪检测慢采血针刺痛明显留取标本容器不合适条码化程度低动态窗口提示窗口标识便民窗口人性化、个体化空间拥挤等待座位数量少等待时间长下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析材料仪器人环境流程采血统一采操作血更换新的采血针更换新的采血容器简化干生化仪检测流程设置语音提示器微笑服务对新员工进行技能培训医患沟通制定标准化语音推广沟通技巧和经验简化流程，缓解空间拥挤和等待时间长增加床位和服务窗口便民窗口更换窗口表实老年人和儿童窗口设置动态窗口提示门诊和体检标本条码化下图是放射科扫描图像质量的鱼骨图分析扫描剂量图像质量人员技术水平情绪波动CT机方法机型探测器病人体重环境温度门诊医生湿度NNcNNccc球管DAScc噪声N气压N性别N扫描参数设定KvmA层厚pitch进床速度XXXXXX等待时间CT设备病人医师环境方法资料CT扫描的速度图像处理的速度图像重建及后处理病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度工作量设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备下图是CT检查等待时间的鱼骨图分析扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段下图是临床路径实施问题鱼骨图分析忘记路径操作不熟练新入科，不了解对临床路径重要性认识不足领导的重视其他科室开展情况周围人员的积极性电脑故障电子病历系统缺陷路径设计缺陷步骤繁琐增加临床工作量对临床帮助有限影响科室业务影响奖金人员设备环境政策临床路径实施医护人员操作不规范控制图定义：控制图又叫管制图，它是用于分析和判断工序是否处于控制状态所使用的带有控制界限线的图。原理：3Sigma原理计量值：长度，时间，温度等计量值控制图：XBarChart（平均值-极差控制图）计数值控制图：P-Chart（不合格品率控制图）DPMO-Chart（每百万机会数中缺陷数控制图）甲级病案率控制图8765432195949392919089指数百分比平均百分误差(MAPE)1.61003平均绝对误差(MAD)1.48036平均偏差平方和2.80935准确度度量实际拟合值变量百分比的趋势分析图线性趋势模型Yt=90.01+0.302*t月份10.0910.1010.1110.1211.111.0211.0311.04甲级病历合格率(%)88.989.990.194.592.593.5甘特图(Ganttchart)甘特图，特称条状图（Barchart）。是在1917年由亨利﹒甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此极为便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作是提前还是滞后，亦或正常进行。是一种理想的控制工具。时间（周数）123456789101112131415全员动员会条款的解读、培训任务分解、落实检查、督导、帮助科室查缺、补漏专家初评整改迎接评审A医院创建“三甲”医院甘特图入院流程改进甘特图2012年医务处工作计划序号工作项目月份负责人执行人1234567891011121整理医疗规则制度李**赵**2严格落实医疗核心规章制度李**赵**刘**3印发医疗规章制度李**赵**4每月检查一次处方、申请单、病历书写情况李**张**5组织全体医师参加医疗文书书写培训李**张**赵**6进行病历质量评比李**孙**7
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