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扬中市人民医院医疗口医疗质量及医疗安全教育一.通报一季度病历质控情况新建文件夹\2009年一季度病历质控简报.doc二.通报一季度质量检查情况1、3月份检查通报2、4月14日检查通报3、4月25日检查通报三.通报一季度医疗纠纷处理情况一季度医疗纠纷改进措施四.目前主要存在的不足：•1.各临床科室的考核，没有真正做到位，有些是流于形式，部分科室侧重于工作量和经济指标的考核，工作质量的考核比较薄弱，每月没有定期向医教科送考核表。•2.医患沟通仍存在缺陷，不能有效沟通。•3.医—医、医—技、医—药、医—护沟通存在缺陷。•4.服务态度、服务理念、服务质量还需要改善和加强。•5.病历质量需提高，病历拷贝现象严重，病历格式化严重，如各种手术的术前讨论，年轻、年老、有基础疾病的未加以区别对待。•6.术前审批不到位现象严重。•7.上级医师不及时质控病历。•8.部分科室科内QC质控形同虚设，未真正开展活动。•9.抗生素使用不合理，检查不到位。•10.科室制度职责还有待健全。•11.疑难危重病人不上报或上报不及时。五.改进措施：•1.加强医患沟通，五月份医患沟通培训作为重点。•2.加强三基三严培训，五月份将组织三基考核及操作技能比赛。•3.组织各科室认真学习科内制度和职责，并进行考核。•4.改善服务态度，加强工作责任心，提高服务质量。•5.规范病历书写，提高病历质量。•6.加强科间协作和会诊。•7.落实各项核心制度，健全科内制度和职责及实施方案。•8.严格执行抗生素的分级管理。•9.加强对QC质控的督查工作，落实科内考核工作，医教科将对各科室是否认真考核、及时上报作为对科主任目标考核的重要内容。•10.积极鼓励不良事件上报制度和疑难危重病人上报制度。扬中市人民医院医技药剂人员医疗质量及医疗安全教育一.目前现状：成绩方面：•①.各医技及药剂科室均有相关的制度、质量控制实施方案及质量考核细则。•②.绝大部分医技、药剂人员的质量意识和安全意识均有明显的增强。•③.各医技、药剂科主任和科室负责人对本科室的情况均能熟知，有些科主任的科室管理能力很强，科室工作做得有板有眼。•④.各科室均注重仪器的维护和保养。•⑤.医技、药剂科今年医疗投诉、医疗纠纷明显减少。2.存在不足：•①.各科室的考核（每月的考核）没有真正做到位，有些是流于形式，部分科室侧重于工作量和经济指标的考核，工作质量的考核比较薄弱，每月没有定期向医教科送考核表。•②.医技、药剂科室和临床沟通不到位。•③.科室之间的沟通也不到位。•④.服务态度、服务理念、服务质量还需进一步改善和加强。二.改进措施：•①.服务态度还需进一步改善，服务理念还需进一步增强。•②.沟通需着重加强：一是和患者的沟通，态度要好、要亲切；二是要注重科室之间的沟通，尤其和临床科室的沟通。•③.报告书写须规范，报告质量需提高。•④.查对制度须落实到位。•⑤.积极鼓励科内疑难问题上报和科内会诊。三.各医药技科室今后需进一步改进的措施：影像科：•1.报告规范化书写还需加强。DR、CT、MR发现阳性病灶，要对病灶进行描述，如大小、密度和周围的结构关系等。报告拷贝现象要尽量杜绝。描述中要如实书写（例如胆囊、脾或肾已切除者，时能见到脾、胆囊、肾脏正常的描述）。•2.报告要力求准确，对难以明确的，要向患者交代注意复查或和临床医师沟通，必要时请上级医师会诊或组织科内会诊。•3.女性、儿童等摄片过程中的保护性措施要到位。•4.进一步落实三级质控制度，不能走过场，尤其在节假日期间，如有疑问须请会诊。•5.加强医患之间的沟通，从登记处开始至检查处，再到发报告处，医务人员要和患者进行广泛沟通。•6.关于急诊床边摄片问题，一是要及时到位，二是要对患者热情，三是要和临床医务人员配合密切。•7.静脉注射前、中、后和患者之间的沟通要到位，注射前要交代详细，但要有分寸，避免吓跑病人，也不要把话说绝对，要留有余地。静脉注射过程中或注射后要密切关注病人是否出现不良反应，一旦出现要及时处理，静脉注射后还要嘱咐患者的注意事项，如按好注射部位等。•8.对生命体征不平稳或病情较重的，既要沟通到位，还要操作熟练，速度迅速，和临床医务人员密切沟通。B超室：•1.报告书写要规范，描述要和B超结论相一致。•2.加强工作责任心，检查部位可适当扩大，防止漏诊，如右上腹疼痛、检查、肝胆脾胰，建议可将右下腹及右胸部探查一下，做事不要过于机械。•3.检查过程中，尽量不要谈论患者病情，病人如有询问，建议他请教临床医生，也不要讲和检查无关的事情。•4.有关疑难病例及时请上级医师会诊或科内会诊，必要时请临床医生一同参加检查。•5.检查时图像不清晰，有外伤或怀疑有内出血可能情况，需注明短期复查。•6.危重病人检查，要优先检查，同时需向其他患者耐心解释，避免不必要的麻烦。•7.仪器注意保养维护。•8.超声科要加强和临床（如外科、肿瘤科）之间的沟通，同时还要加强和CT、MR之间的沟通。胃镜室：•1.操作前要注意询问病史，注意适应症的把握，尤其是无痛胃镜。•2.操作前要尽量作心电图检查。•3.操作前要确实履行告知医务，不能把协议书往病人面前一放，病人不看就签字。•4.加强工作责任心，该取材的一定要取材，防治漏诊。•5.要注意科室间协作：GF→GI→病理病理→GF→GI•6.严格消毒措施，防治交叉感染。•7.标本送检要正确，防止差错发生。病理科：•1.严格标本签收制度，防止差错。•2.术中快速切片在半小时内要下发正式报告。•3.手术标本要认真取材，尽量多地取阳性病灶，如术后淋巴结。•4.要沟通联系：病理→GF→临床•5.疑难病例要科内会诊，必要时建议作免疫组化，同时要和临床医务人员沟通。心电图：•1.要密切结合临床，详细询问病史。•2.检查运动平板，要给患者作必要的交代，操作过程中要密切关注病人的变化。•3.检查要全面，尤其怀疑心梗病人，要做全导联，必要时要加做其他导联。•4.报告要正确，防止漏诊，心电图表现和临床不一致的，需和临床医生沟通，报告单中要注明短期复查。•5.操作时要和患者沟通，注意周围环境，尤其在冬天或和女性患者作胸导联，要注意患者的隐私。检验科：•1.加强工作责任心。•2.要注重自采血到报告发放的全程质控。•3.要全面落实查对制度，床边采血不能只看床号，不对病人姓名，严防未做检查，标本丢失。•4.强调紧急生命值报告制度。•5.加强院感控制，注意消毒。•6.遇到疑难问题及时汇报。•7.强调配血安全。•8.健全科内质控制度，开展室间质量评价。•9.加强和临床医务人员之间的沟通和联系。•药剂科：•1.落实查对制度（四查十对），重点核对药名、药品效期。•2.门诊药房要注意服务意识、服务态度、服务时间，要向患者交代用法和注意事项。•3.少药、缺药要主动和临床及库房联系，避免病人来回跑。•4.相似药品要分开放置。•5.药剂人员要了解药品的作用机制，毒副作用、适应症及禁忌症，要对处方进行严格把关。谢谢大家！
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