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肺炎总论肺炎系指发生于肺实质或肺间质的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的细菌所引起的肺炎最为常见。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延(经支气管、孔氏孔、兰勃管)。病变可以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。除大叶性肺炎有明确的分期(充血期、红色肝变期、灰色肝变期及溶解消散期)之外，其他种类的肺炎均无明确的分期。肺炎分类根据病因种类、病变部位、病变性质、病变范围和临床经过的不同，肺炎有不同的分类方法。按病因分类：感染性肺炎(如细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌、原虫等)，过敏性肺炎，物理及化学因素引起的肺炎。按显微镜下的病变部位分类：肺泡炎、间质性肺炎。按病变性质分类：如浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎、坏死性炎、按病变范围分类：小叶性肺炎、肺段性肺炎、大叶性肺炎。肺炎X线表现及其病理(1)肺纹理增强：此征常见于支气管肺炎。病毒性感染所引起的肺纹理增强往往比细菌性感染更明显。这是病原体经支气管感染和沿支气管蔓延所引起的X射线表现。在病理上从气管至终末细支气管以至呼吸性支气管均可见粘膜有渗出性、增生性或坏死性炎症，以5—6级以下支气管病变较重，小叶所属的终末细支气管及腺泡所属的呼吸性支气管更重，常伴有支气管周围肺泡炎，故有人认为肺纹理增强是肺炎的早期X射线表现。肺炎所致的肺纹理增强多为普遍性，纹理边缘比较模糊，借此可与血管性纹理增强鉴别。肺炎X线表现及其病理(2)小结节阴影：此征多见于腺病毒性肺炎、呼吸道融合病毒肺炎、麻疹肺炎等也可见于细菌性肺炎、真菌性肺炎。病灶直径多为5—6mm，边缘比较模糊，以中、下肺野为多见。在病理上为终末细支气管或呼吸性支气管周围炎，也可为腺泡范围的肺泡炎。前者与普遍性肺纹理增强及肺气肿并存，多见于病毒感染；而后者多与小叶或小叶融合病灶并存，可见于病毒感染或细菌性感染。肺炎X线表现及其病理(3)小斑片状或斑片状融合阴影：此征可见于各种原因所致的支气管肺炎。在X射线上表现为直径1．0—2．5cm的边缘模糊的斑片状阴影，斑片状阴影间可发生融合。在病理上，斑片状阴影是小叶范围的渗出性或坏死性肺泡炎，病变区的小叶间隔清晰，几个病灶融合后也是如此。这一类病灶多分布于肺的两侧，一般来说下比上多，内比外多，后比前多。气源性感染的肺炎在小叶间经孔氏孔蔓延，有人认为兰勃管也是蔓延的一个途径。一般采说，从病理大体标本及X射线影像上鉴别病原的性质比较困难乙肺炎X线表现及其病理(4)肺段及大叶阴影：此种表现多见于肺炎双球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、卡氏囊虫肺炎及腺病毒肺炎等。肺炎双球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎占据一个肺段或一个肺叶者居多，而卡氏囊虫肺炎、腺病毒肺炎可同时累及几个肺段或肺叶，可于致密阴影中见含气支气管影像。在病理大体标本上可见病变为分界清楚的、呈红褐色或灰白色的实变区，病变体积多不缩小。在显微镜下于肺泡腔内可见纤维素、红细胞及白细胞渗出。肺炎X线表现及其病理(5)条索状及网状阴影：此征见于放射性肺炎、慢性肺炎及间质性肺炎，病变以增生为主，多发生于肺泡壁和小叶间隔，也可与实质性肺泡炎混合存在。这种增生病变还可与部分肺泡萎陷同时存在。慢性肺炎可伴有支气管扩张，在X射线上表现为斑片状不规则条索状的混合阴影，边缘可清楚、也可模糊。一般说来此种病变较渗出性肺泡炎吸收缓慢。肺炎X线表现及其病理(6)球形阴影：此征见于金黄色葡萄球菌肺炎、真菌性肺炎等。前者在病理上为脓肿，境界模糊或比较清楚。血源性金黄色葡萄球菌肺炎常为多发。在X射线上，金黄色葡萄球菌肺炎可表现为多发或单发的球形阴影，直径多为l一3cm左右，边缘比较清楚，密度较均匀，但在较短时间内可形成空洞。真菌性肺炎所形成的球形阴影的病理基础是脓肿或肉芽肿。肺炎X线表现及其病理(7)空洞：主要见于化脓性肺炎及真菌性肺炎，以金黄色葡萄球菌肺炎常见。在X射线上表现为环形透明区，边缘比较清楚或模糊，其壁薄厚各不相同，病变与正常肺组织分界不清，空洞内为坏死组织。若引流支气管因炎症而形成活瓣，则空洞内气量不断增多，压力增大，而使空洞增大，壁变薄，一般称此征为肺气囊。这种现象常见于革兰阳性球菌感染，如金黄色葡萄球菌、A群溶血性链球菌，在X射线上表现为壁薄的空腔。在肺炎吸收后可短时间消失，也可残留数月。在病理上其壁为薄层纤维组织。肺炎X线表现及其病理(8)肺气肿：多见于小儿支气管肺炎，尤以腺病毒肺炎、麻疹肺炎、呼吸道融合病毒肺炎多见。在X射线上表现为胸廓大、肋间增宽、两肺透明度增高及膈低平。在病理上为全小叶性肺气肿，肺泡腔扩大、肺泡壁变薄。病变常发生在各肺叶的边缘，如上、中、下叶的前缘。肺炎X线表现及其病理(9)胸膜病变：肺炎可合并胸膜病变。当发生胸腔积液时，积液的性质可不相同，如浆液性、浆液纤维素性或化脓性等。化脓性胸腔积液多合并化脓性肺炎，浆液纤维素性积液多合并于病毒性肺炎。在X射线上表现为数量不同的胸腔积液征象，在病理上可见胸膜腔内有液体，胸膜可见充血、水肿和炎性细胞浸润。一、大叶性肺炎病理变化大叶性肺炎的致病菌95％为肺炎双球菌。根据病变的发展可分为四期：即①充血期(发病后12—24小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。②红色肝变期(发病后2—3天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。③灰色肝变期(发病后4—6天)：肺泡腔内出现大量白细胞。④消散期(发病后7一l0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。临床表现好发于青壮年，多于冬春季节发病，发病急。高热、寒战、咳嗽、胸痛及气急为常见症状，咯铁锈色痰为典型表现，严重者可出现休克。叩诊浊音和语颤增强是肺大叶实变体征。听诊呼吸音减低并可闻及罗音。白细胞总数及多核细胞明显增加。X线表现充血期：在大叶范围内可见肺纹理增强及散在斑片状阴影或大叶阴影；肝变期(红色及灰色肝变期)：可见占大叶大部分的大片状阴影或大叶阴影；消散期：大叶阴影密度减低，由大叶阴影逐渐变为散在斑片状阴影，进而演变为索条状阴影，直至完全吸收。鉴别诊断上叶大叶性肺炎可误诊为干酪样肺炎、肺不张及肺硬变；中叶大叶性肺炎可误诊为中叶肺不张；下叶大叶性肺炎可误诊为胸膜炎。病人就诊时已经过治疗，病变处于肝变期至消散期之间时，可由于肺叶体积轻度变小，阴影密度不均而误诊。下叶大叶性肺炎经过及时治疗阴影消散仍较慢时，应考虑合并胸膜病变。在诊断大叶性肺炎时，如能重视临床症状和病史可减少误诊大叶性肺炎（右上叶后段）大叶性肺炎（右中叶）右下大叶性肺炎治疗前后二、支气管肺炎（小叶性肺炎）又称为小叶性肺炎，多见于儿童和老年人或身体虚弱的病人。病理多来自链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌的感染。或者为急、慢性传染病、消耗性疾病，儿童可并发于百日咳、麻疹、猩红热等。细菌侵入支气管系，引起气管、支气管的炎症，逐渐向肺泡扩展，形成以小叶、腺泡为单位的炎症，故称为小叶性肺炎。渗出物为大量白细胞及吞噬细胞。当炎症逐渐好转，渗出物逐渐吸收而痊愈。临床表现发热，咳嗽，粘而脓性痰，常有呼吸困难，因细支气管被渗出物阻塞而引起。胸痛，很少有血痰。X线表现于双肺中下肺野，沿支气管分支而分布的小斑片阴影，浓密不均匀，边缘模糊，肺纹理增强。当病变扩大，可互相融合形成大片状阴影。肺野外带多不受侵犯，少数病例也可表现为小病变的粟粒状阴影。多在一周之后逐渐吸收。当有间质性肺炎时，可残留纤维索条状阴影。小叶性肺炎三、支原体肺炎四、间质性肺炎五、严重急性呼吸综合征六、肺炎性假瘤七、肺脓肿肺脓肿是肺部化脓性炎症，在病原菌中以金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌多见，可混合感染。病菌侵入途径可为支气管吸人或血行感染。病理变化（一）经支气管吸人带菌分泌物或污染物在肺内可引起化脓性炎症。肺泡腔内可见以中性粒细胞为主的渗出液，并见脓细胞。化脓性炎症进展、液化坏死物经支气管排出后则形成脓腔。此时肺泡、呼吸支气管及细支气管可遭到破坏。化脓性炎症经适当治疗可以逐渐吸收，脓腔闭合，也可残留纤维灶。病理（二）治疗不当，脓腔壁发生纤维组织增生时，则可形成慢性肺脓肿。血源性肺脓肿为败血症的并发症。经血行至肺部的化脓菌，首先引起血管栓塞、细菌繁殖，并形成化脓性肺炎灶。进而沿支气管肺泡系向周围蔓延，使化脓性炎性灶由小变大。在短时间内病灶液化，坏死物排出形成薄壁脓腔。治疗及时可不留任何痕迹而治愈。脓肿破入胸腔可形成脓胸。临床症状肺脓肿可发生于儿童及成人。支气管源性肺脓肿发病急，以高热、白细胞显著增多为特点。脓肿形成时间一般在8一10天，此时出现咳嗽并咯出大量脓痰，有臭味。血源性脓肿首先表现败血症症状，病人有高热、寒战及全身中毒症状，白细胞明显增多，血培养阳性。出现咳嗽、咯痰时应考虑发生肺脓肿的可能。肺脓肿经3个月不愈可变为慢性肺脓肿，血源性肺脓肿转变为慢性肺脓肿者少见。X线表现（一）(1)肺脓肿形成前可表现为大小不同、边缘模糊的斑片状或大片状阴影。支气管源性肺脓肿多为单发，病变范围可为大灶甚至占一大叶的大部分。血源性者表现为两肺中下野多发球形或不规则斑片状病灶。(2)形成肺脓肿后，支气管源性肺脓肿在大片阴影中可见密度减低区，其中可见液平。慢性肺脓肿以脓肿壁较厚、周围浸润少为特征。血源性肺脓肿在短时间内(多在l一2天内或3—4天内)可在两肺中下野形成多发薄壁空洞，有的洞内无液平，有的洞内有液平，洞周围浸润少。X射线表现（二）(3)脓肿吸收可表现为空洞逐渐缩小乃至闭合。周围炎性渗出吸收可不留任何痕迹，或残留范围不等、呈不规则的纤维灶，也可呈残留较长时间而不吸收的肺大泡，血源性肺脓肿吸收后多不留任何痕迹。(4)脓胸表现：肺脓肿可并发脓胸或包裹性脓胸，在X射线上包裹性脓胸表现为靠胸壁的扁丘状阴影，胸腔积脓可表现为胸下部大片状阴影，膈角也为阴影占据。脓胸吸收以后不留痕迹，也可留下胸膜增厚及胸膜粘连，脓肿愈合后遗留的肺内纤维灶或胸膜增厚均可导致支气管扩张。支气管胸膜瘘也是肺脓肿的并发症之一，此时出现液气胸X射线表现，但不可将穿刺后液气胸误认为支气管胸膜瘘。鉴别诊断在急性期(1.5个月内)，支气管源性肺脓肿需与一般肺炎鉴别。多发性肺脓肿需与转移瘤鉴别。在亚急性期(发病后1.5个月以上)及慢性期(发病后3个月以上)应注意与肺结核、肺癌、先天性肺囊肿继发感染、肺真菌病鉴别。一般肺脓肿为急性化脓性炎症，因组织液化、坏死快，空洞出现液平是肺脓肿的特点。实际工作中，肺结核空洞、肺癌空洞、肺囊肿感染均可出现液平。肿块外有分叶的外缘，内壁凹凸不平是肺癌的表现，结核空洞往往有卫星病灶。肺囊肿周围无浸润或浸润少。鉴别诊断时应查痰找结核菌和癌细胞，因为有时从临床上和X射线影像上鉴别比较困难。左下肺脓肿右肺脓肿右肺中叶脓肿左肺脓肿多发性肺脓肿八、慢性肺炎大家自学爱滋病的肺部感染大家自学
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