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康复病历的分类•按医疗部门分–住院康复病历–门诊康复病历–社区康复病历•按病历性质分–综合康复病历–分科康复病历•专科病历病历的格式与内容•一般情况•病史–主诉–现病史–既往史•体格检查•实验室检查•诊断与诊疗计划(问题小结与康复计划)家族史个人生活、职业、心理、社会生活史一般情况•姓名•性别•出生日期•民族•籍贯•职业•婚姻情况•文化程度•入院日期•病史采集日期•病史陈述者•病史可靠性•家庭住址•工作单位主诉•症状+时间•突出患者最关注的症状或问题•康复病历突出功能障碍现病史•时间•原因•主要症状与功能障碍的描述•程度与影响•治疗与康复经过功能障碍的影响•单一的障碍还是复合的障碍•对日常生活的影响•对职业工作的影响•对学习能力的影响•对社会生活的影响功能障碍的影响程度•Ⅰ级完全不能自理•Ⅱ级部分不能自理–1、需他人辅助–2、需他人从旁协助–3、要使用假肢器具辅助•Ⅲ级完全自理既往史•平素健康状况、体质情况•生长发育情况•传染病史、过敏史、手术史、外伤史•系统回顾•家族史•个人史(出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件)•社会生活史(家庭生活、婚姻状况、邻里关系)•心理史•职业史体格检查•生命体征(T、P、R、Bp)•一般状况(体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况)•皮肤粘膜、淋巴结•头部(头颅、眼、耳、鼻、口)•颈部(抵抗、甲状腺)•胸部•心、肺•腹部•肛门、直肠、外生殖器•脊柱、四肢神经系统检查•语言、认知、精神、情绪•颅神经•反射(浅反射、深反射、病理反射)•感觉(浅感觉、深感觉)•肌张力•肌力•肌围度功能检查•偏瘫功能检查•日常生活活动检查•高级脑功能检查康复体格检查的目的•寻找导致功能障碍的器官组织缺陷•寻找继发性功能障碍•评估残存的能力,明确康复训练的重点和目标问题小结和康复计划•S——subjectivedata•O——objectivedata•A——assessment•P——plan康复病历的特点•以残疾为中心•是功能评估的病历•是综合评估的病历•跨科性评估的病历–认识–预测–构思•三期评定的特点计划实施小结完整的病历档案•病案首页•出院小结•住院病历•病程记录(首次病程记录、评价记录)•实验室检查单•医嘱•PT科、OT科、语言科等评价与训练记录要求•病历的格式和内容•康复病历的特点•PT、OT分科病历的书写
本文标题:康复科病历
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