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《中医内科学》系列讲座痹病中医学院内科教研室一．定义痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等邪致使经络痹阻，气血运行不畅，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者——病在四肢关节肌肉重者——可内舍于脏。二．历史沿革1．《内经》提出了痹之病名。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”2．张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。三．范围本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：风湿性关节炎、类风湿性关节炎反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生骨性关节炎等体质因素气候条件生活环境饮食习惯四：病因病机1.风寒湿热，侵袭机体2.痰瘀交结，痹阻经络（一）涉及脏腑病位：病位：筋脉、关节、肌肉脏腑：心、脾、肝、肾（二）病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀（三）病机关键：经脉闭阻，气血不通初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证病久:耗伤气血，损及肝肾——虚实夹杂久治不愈——痰瘀阻络——枉痹内舍脏腑——脏腑痹病势及转归五.诊断一）诊断依据1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。二）病证鉴别痹病与痿证的鉴别1．相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2．实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C—反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。3．心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。三）相关检查1．行痹主证：肢体关节痠痛，呈游走性。兼证：初起肢节亦红肿，屈伸不利，或恶风、或恶寒。舌脉：舌质红，苔白微厚，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。六.辨证论治根据疼痛部位用药：疼痛以肩肘为主：羌活、姜黄、威灵仙、川芎；疼痛以膝踝下肢为主：独活、牛膝、防己；疼痛以腰背为主：杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿、巴戟天；（2）痛痹主证：肢体关节疼痛，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼证：关节屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热。舌脉：舌质淡，舌苔薄白腻，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：温经散寒，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。（3）着痹主证：肢体关节重着、痠痛。兼证：肢体关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质红，舌苔白厚腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。久痹风、寒、湿偏盛不明显者——可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。（4）热痹主证：肢体关节红肿灼热剧痛兼证：关节痛不可触，得冷稍舒，多伴有发热、恶风、汗出、口渴、尿黄，烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤加减。（5）尪痹主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。兼症：关节屈伸不利，筋脉拘紧，肌肉萎缩，肘膝不得伸，或尻以代踵，脊以代头而成废人。舌脉：舌质暗红苔白，脉沉细涩。治法：补肾祛寒，涤痰化瘀，搜风通络。主方：独活寄生汤加减。方药：川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、六.预防调护]1．平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。2．痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。[结语]一．病因：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。内因——正虚卫外不固外因——感受外邪二．病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀三．基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛四．病理变化：1．是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；2．是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；3．是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。七.临证备要•止痛药物应用•辨病位用药•有毒中药的应用1．止痛药物应用肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。2．辨病位用药：痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；3．有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5～12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0．2～0．6克，大剂量0．9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。
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