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医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录学习目标识记1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。3、准确叙述医嘱处理的注意事项。4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。医疗与护理文件记录理解1、描述并解释下列概念长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱2、正确区分医嘱的种类应用1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区交班报告。3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写第一节医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件的记录要求四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序一、常用医疗和护理文件的内容病历护理记录单医嘱本护士交班报告护理病例二、医疗护理文件记录的意义信息患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据三、医疗护理文件的记录要求及时准确完整简明扼要清晰四、医疗护理文件的保管要求各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区四、医疗护理文件的保管要求医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面一、体温单眉栏填写－用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。－填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。－“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。一、体温单－用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。。一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制－口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”－相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。－如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。一、体温单40~42℃之间填写－用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制一、体温单－物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。－体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)一、体温单－若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。－需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上一、体温单脉搏曲线的绘制－用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，－将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线－脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”－脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏以中南医院为例填写眉栏项目中南医院张三心内科5床2010-12-296875362010-12-2930312011-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写14天。手术23手术2三测单绘制41140℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三测单绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA三测单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便用“次数”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。60＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊71，1/E三测单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘制一、体温单呼吸曲线的绘制－呼吸用蓝“●”－将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线－呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O”－呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行一、体温单底栏填写－用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位－大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E－尿量：记前一日的总量－出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量一、体温单体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写二、医嘱单医嘱（physician’sorder）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全一级护理病情危重，需绝对卧床休息①每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要二级护理病情较重，生活不能自理①每1-2h巡视病人一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理①每日巡视病人2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要医院常用的外文缩写及中文意译缩写中文意译缩写中文意译缩写中文意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每周二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,AM上午ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停止医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。长期医嘱临时医嘱备用医嘱护士签名马兰李丽刘凤青霉素80万imq6h9:002011-05-03马兰李丽刘凤维生素B110mgtid9:002011-05-02‥‥‥维生素E0.1tid‥‥‥‥‥测BP、pq6h‥‥刘凤9:0011-06‥‥‥流质‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二级护理‥‥马兰李丽刘凤内科常规护理9:002011-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578长期医嘱有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid9:002011-05-02‥‥‥维生素E0.1tid‥‥‥‥‥测BP、pq6h‥‥刘凤9:0005-04‥‥‥流质青霉素80万imq6h‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二级护理‥‥马兰李丽刘凤内科常规护理9:002011-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌
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